Заявление

Заявление

о согласии войти в состав общественного совета
при территориальном органе ФАС России

и на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________, __.__.____ г.р., паспорт
______________________________________________________________

(адрес регистрации)

в случае моего избрания согласен(-на) войти в состав Общественного совета при
______________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(наименование территориального органа ФАС России, в общественный совет при котором желает войти кандидат)

а также даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях, профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера телефонов, адреса электронной почты) Некоммерческому фонду «Аналитический центр «Форум» (119049, г. Москва, Якиманский пер., д. 6, стр. 1), являющемуся проектным центром Открытого правительства, в целях участия в отборе кандидатов в члены Общественного совета при ________________________________________________________________________________________________.

(наименование территориального органа ФАС России, в общественный совет при котором желает войти кандидат)

Даю согласие на совершение в отношении обозначенных выше данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Я даю согласие на то, что доступ к моим персональным данным будет предоставлен членам Конкурсной комиссии по организации и проведению конкурсного отбора кандидатов в члены общественных советов при федеральных органах исполнительной власти, членам Рабочей группы Общественной палаты Российской Федерации по формированию общественных советов при федеральных органах исполнительной власти, членам Правительственной комиссии по координации деятельности открытого правительства, федеральному органу исполнительной власти, в общественный совет при котором мной изъявлено желание войти.

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете при _____________________________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа ФАС России, в общественный совет при котором желает войти кандидат)

или до его отзыва в письменной форме.

«__» ___________ 2019 г.		______________	/ ______________ /
Дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)

[1] см. приложение 1

[2] пояснение термина "конфликт интересов" применительно к участию в работе общественных советов при федеральных органах исполнительной власти дано в разделе V Стандарта деятельности общественного совета при федеральном органе исполнительной власти

⇐ Предыдущая 12