Анкета. Приложение 1 к Анкете

Анкета

кандидата в члены общественного совета при

Вологодском УФАС России

(краткое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации)

1. _____________________________________________ (фамилия) _______________________________________________ (имя) _______________________________________________ (отчество)		Место для фотографии

2. __.__.____ г.р. _______________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

3. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес для связи с индексом)

____________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

4. ____________________________________________________________

(гражданство)

5. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ___________________________________________________________

______________________________________________________________

(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе[1])

11. c являюсь ( c не являюсь ) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти /территориального управления федерального органа власти/ органа гос. власти субъекта)

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1) достоверность предоставленных сведений			__________________ (подпись)
2) отсутствие непогашенной или неснятой судимости			__________________ (подпись)
3) отсутствие в отношение меня решения суда о признании недееспособным			__________________ (подпись)
4) отсутствие двойного гражданства			__________________ (подпись)
5) отсутствие конфликта интересов[2], связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета			__________________ (подпись)
6) не являюсь лицом, замещающим государственную должность, и не являюсь лицом, назначенным руководителем территориального органа ФАС России, в общественный совет при котором выдвигаю свою кандидатуру			__________________ (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.			__________________ (подпись)
«__» ___________ 2019 г.	__________________ / __________________ /
(дата заполнения)	(подпись)	(расшифровка)

Приложение 1 к Анкете

____________________________________________________________

(фамилия и.о. кандидата; сокращённое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации, в общественный совет при котором кандидатом подаётся заявление)

Какими Вы видите приоритеты деятельности общественного совета
и свою роль в их реализации?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

«__» ___________ 2019 г.		__________________ / __________________ /
(дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)

(наименование должности руководителя
территориального органа ФАС России, в состав общественного совета при котором даётся согласие войти)

12 Следующая ⇒