Двухмерная и одномерная эхокардиография.

Двухмерная и одномерная эхокардиография.

1.Стандартные эхокардиографические позиции и измерения. Расположение левого и правого легкого, грудины, ребер и узких межреберных промежутков осложняет ультразвуковое исследование. Чтобы облегчить доступ к сердцу, эхокардиографическое исследование следует проводить в положении больного на левом боку. Положение больного по отношению к исследователю может быть различным (спиной к исследователю, лицом к исследователю). Можно использовать положение больного на спине, однако, как правило, в этом случае оптимальное изображение можно получить только у больных с дилатацией камер сердца. Если приставить датчик к передней грудной стенке, можно получить на экране большое количество различных позиций. Для стандартизации исследования существует ряд позиций, обязательных для получения у всех больных, - стандартных позиций, и ряд дополнительных позиций, которые применяются дополнительно для уточнения диагноза. В эхокардиографии используют ряд доступов к сердцу и магистральным сосудам; левый парастернальный, апикальный, субкостальный, супрастернальный, правый парастернальный и супраклавикулярный (Слайд 1). В каждом их этих доступов, в зависимости от положения датчика, можно получить срез по длинной или по короткой оси (Слайд 2). На экране можно получить зеркальное или реальное изображение. Зеркальное изображение подразумевает выведение левых камер сердца справа на экране.

1.1. ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка.Данная позиция удобна для стандартных измерений и расчетов. Для получения позиции датчик устанавливают в IV или V межреберье у левого края грудины. У больных с избыточным весом и гиперстеническим телосложением датчик нужно установить выше на 1 ребро, а у больных астенического телосложения - на ребро ниже. На экране за передним средостением визуализируется перикард, ниже - стенка правого желудочка (Слайд 3). Между листками перикарда часто визуализируется эпикардиальный жир, который имеет зернистую структуру и движется вместе со стенкой правого желудочка, ниже визуализируется часть правого желудочка. Справа ниже расположены корень аорты, часть восходящего отдела аорты и две створки аортального клапана (как правило, это правая коронарная и некоронарная створки). Под аортой располагается левое предсердие. В данной позиции возможна идеальная визуализация створок митрального клапана - передней и задней, а также хордального аппарата. Слева на экране правый желудочек отделен от левого межжелудочковой перегородкой, которая в норме является стенкой левого желудочка. Ниже расположена полость левого желудочка, задняя стойка левого желудочка и задне-медиальная папиллярная мышца. За задней стенкой в систолу можно увидеть незначительное расхождение листков перикарда и париетальный перикард. В месте перехода левого предсердия в левый желудочек, под задней створкой митрального клапана, визуализируется небольшое эхонегативное пространство - коронарный синус. Справа на экране, за стенкой левого предсердия, располагается грудная нисходящая аорта в виде округлого пульсирующего образования, которая при изменении ротации датчика может быть видна на большом протяжении (Слайд 3).Парастернальная позиция, длинная ось правого желудочка.Данная позиция получается при отклонении датчика вправо (Слайд 4) и может быть реализована не у всех пациентов. Используется для исследования правых камер сердца. На экране слева расположен правый желудочек по длинной оси, передняя и задняя створки трикуспидального клапана (в ряде случаев - септальная и задняя створки). Справа на экране расположено правое предсердие с впадающей в него нижней полой веной и коронарным синусом.

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок аортального клапана.Для получения этой позиции датчик ротируют по часовой стрелке на 15° и отклоняют вниз. Сверху на экране визуализируется выносящий тракт правого желудочка, под ним в центре корень аорты и три створки аортального клапана (Слайд 5). Идентифицировать створки можно по месту отхождения правой и левой коронарных артерий от синусов Вальсальвы. Ствол левой коронарной артерии проецируется справа. Для того чтобы визуализировать ствол правой коронарной артерии, необходимо немного отклонить датчик вниз и получить срез корня аорты выше места крепления створок аортального клапана (рис. 56). Комиссуры створок аортального клапана могут располагаться различно. Для описания их локализации корень аорты представляют в виде циферблата часов. Наиболее часто комиссуры располагаются на уровне "10 ч", "3 ч", "6 ч". Справа расположен ствол и бифуркация легочной артерии (левая и правая ее ветвь) (Слайд 5). Невозможно визуализировать одновременно все три створки клапана легочной артерии. В области проекции комиссуры правой коронарной и левой коронарной створок аортального клапана расположена задняя створка клапана легочной артерии. У детей и молодых людей можно увидеть и правую створку клапана. Ниже бифуркации легочной артерии визуализируется грудная аорта. Ниже аортального клапана можно видеть левое предсердие, отделенное от правого предсердия межпредсердной перегородкой. Правое предсердие отделено от правого желудочка створками трикуспидального клапана, на экране расположено слева. В данной позиции можно видеть, как правило, септальную створку трикуспидального клапана, в области проекции комиссуры правой коронарной и некоронарной створок аортального клапана, и переднюю створку трикуспидального клапана (Слайд 5). Данная позиция является обязательной для работы, так как кровоток в выносящем тракте правого желудочка и в легочной артерии важно исследовать у всех пациентов.

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок митрального клапана.Для получения этой позиции датчик необходимо немного отклонить вверх. На экране появляется срез левого желудочка по короткой оси; сверху и, как правило, слева на экране расположен правый желудочек, в виде полумесяца прилежащий к левому желудочку (Слайд 6). Положение сердца в грудной клетке может быть различно, поэтому и правый желудочек может располагаться на экране у разных людей по-разному. Именно с этим связана небольшая информативность измерения размера правого желудочка в парастернальной позиции. Правый желудочек отделен от левого межжелудочковой перегородкой, которая в норме является как бы стенкой левого желудочка. Левый желудочек делят на ряд отделов по отношению к позиции правого желудочка: переднюю стенку, передне-боковую, задне-боковую и заднюю стенки. Межжелудочковую перегородку принято делить на передний и задний отделы. Створки митрального клапана расположены по короткой оси с комиссурами в области "3 ч" и "9 ч", Передняя створка митрального клапана более длинная, подвижная, задняя створка короче передней. По краям створок хорошо видны хорды митрального клапана. В реальном времени открытие створок митрального клапана напоминает движение "рта рыбы" (Слайд 6).

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов папиллярных мышц.Если отклонить датчик выше на несколько градусов, можно получить срез левого и правого желудочков на уровне концов папиллярных мышц по короткой оси. В норме в полости левого желудочка может быть различное количество папиллярных мышц. Как правило, их две - передне-латеральная, расположенная на уровне "3 ч", "4 ч" или "5 ч", и задне-медиальная - распложенная на уровне "7 ч", "8 ч" или "9 ч". Задне-медиальная папиллярная мышца часто имеет две головки (Слайд 7). Данная позиция важна для оценки сократимости миокарда левого и правого желудочка в области средней его трети. У ряда больных удается получить срез по короткой оси на уровне верхушки левого и правого желудочков.

1. 2. АПИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Апикальная четырехкамерная позиция.Если установить датчик на область верхушечного толчка и направить луч условно на правое плечо больного снизу вверх, то можно получить изображение сердца по длинной оси ( Слайд 8). В Эхокардиографии традиционно принято работать с зеркальным изображением, поэтому на экране левый желудочек и левое предсердие расположены справа, а правый желудочек и правое предсердие – слева. Апикальная четырехкамерная позиция позволяет оценить сократительную способность миокарда, произвести дополнительные измерения. Оценить состояние створок митрального клапанов. В данной позиции хорошо видно крепление левого и правого фиброзных колец на разных уровнях – правое смещено в правый желудочек до 5-7 мм по отношению к левому.

Передняя и септальная створки трикуспидального клапана и передняя и задняя створки митрального клапана и хордальный аппарат четко визуализируются. В полости верхушки правого желудочка расположен модераторный пучок, который позволяет отличить его от левого желудочка при сложных врожденных пороках сердца. Межпредсердная перегородка в области средней трети - овальной ямки не визуализируется на всем протяжении, что часто принимается ошибочно за дефект перегородки. В данной позиции можно увидеть три легочные вены из четырех, впадающих в левое предсердие, и нижнюю полую вену в месте ее впадения в правое предсердие. Справа на экране около боковой стенки левого предсердия расположена грудная нисходящая аорта по короткой оси. Только в апикальной четырехкамернойпозиции можно достоверно судить о наличии дилатации правых отделов сердца.

Апикальная пятикамерная позиция.Если ротировать датчик на 10"-15° по часовой стрелке, то можно помимо предсердий и желудочков получить изображение выносящего тракта левого желудочка, створок аортального клапана и части восходящего отдела аорты (Слайд 9). В данной позиции можно увидеть две створки из трех аортального клапана. Апикальная пятикамерная позиция служит для оценки кровотока в выносящем тракте левого желудочка и в восходящем отделе аорты при допплеровском исследовании.

Апикальная двухкамерная позиция.Для получения данной позиции можно ротировать датчик еще на 10"-15° по часовой стрелке. На экране получаем изображение левых камер сердца.В левое предсердие впадают четыре легочные вены. Передняя створка митрального клапана более длинная и всегда соответствует передней стенкелевого желудочка, а задняя створка - более короткая - задней стенке левого желудочка. Передняя стенка левого желудочка выпуклая, задняя - уплощена. В полости левого желудочка можно видеть задне-медиальнуюпапиллярную мышцу в областизадней стенки левого желудочка (Слайд 10),Данная позиция позволяет оценить сократительную способность задней и передней стенок левого желудочка.

Длиннаяось левого желудочка. Данная позиция используется преимущественно для допплеровского исследования кровотока в выносящем тракте левого желудочка и в восходящем отделе аорты, как правило, у больных с аортальной недостаточностью или стенозом. При этом на экране выводятся левое предсердие, митральный клапан, выносящий тракт левого желудочка, часть восходящего отдела аорты и две створки аортального клапана из трех, межжелудочковая перегородка. Изображение получают в реальном режиме (Слайд 11). Правые камеры не визуализируются. За стенкой левого предсердия слева расположена грудная нисходящая аорта.

1. 3. СУБКОСТАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Длинная ось нижней полой вены.Больного укладывают на спину, датчик устанавливают в эпигастральную область. На экране визуализируется паренхима печени, печеночныевены, впадающие в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие. В месте ее опадения часто можно увидеть евстахиев клапан нижней полой веныи часть правого предсердия (Слайд 12). Исследование состояния нижней полой пень) и степени ей зависимости от акта дыхания является обязательным у всех пациентов. В норме нижняя полая вена на вдохе колабирует более чем на 50%.

Длинная ось брюшного отдела аорты. Если отклонить датчик вправо, то можно получить изображение брюшнойаорты и ее ветвейпо длинной оси в виде пульсирующего образования(Слайд 13). Анализ кровотока в брюшном отделе аорты являетсяважным у больных с аортальнойнедостаточностью. К тому же у пациентов преклонного возраста во время исследования можно обнаружить аневризму брюшного отдела аорты. Короткая ось брюшного отдела аорты и нижней полой вены является продолжением исследования и используется также для анализа положения сосудов при декстракардии (Слайд 14).

Субкостальная четырехкамерная позиция. Для получения позиции датчик устанавливают в эпигастральную область и направляют луч вверх через диафрагму. На экране сверху получают изображение паренхимы печени, ниже расположена диафрагма, париетальный листок перикарда, между листками перикарда - физиологическая жидкость за стенкой правого предсердия и желудочка. На стенке правого желудочка может быть виден эпикардиальный жир. Ниже справа на экране расположены правый желудочек, межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка и его боковая стенка. Слева на экране - правое предсердие, трикуспидальный клапан, межпредсердная перегородка, левое предсердие, митральный клапан (Слайд15). В четырехкамерной позиции проводят измерение диаметра стенки правого желудочка проводят в данной позиции. Данная позиция может быть позицией выбора для диагностики дефекта межпредсердной перегородки и для расчета систолического давления в правом желудочке и легочной артерии по скорости струи трикуспидальной регургитации.

12 3 4 5 Следующая ⇒