ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________________________.

^{вид основного документа, удостоверяющий личность (кем и когда)}

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________ действующий от имени субъекта персональных данных на основании

___________________________________________________________________________________

^{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя),}

принимаю решение о предоставлении данных ребенка, законным представителем которго являюсь и моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Кировское областное государственное автономное учреждение "Спортивная школа "Юность", ИНН 4345243837, 109147, г. Киров, ул. Мира, д.46. Со следующей целью обработки персональных данных: выполнения поручения физических лиц (субъектов персональных данных), в случае обращения за медицинской помощью для субъекта персональных данных, для возмещения расходов по приобретению части путевки за счет субсидии. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; семейное положение; фото и видео материалы, данные медицинской карты, паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; Адрес регистрации места жительства. Адрес фактического места жительства. Пол. Номер контактного телефона. Сведения о трудовой деятельности. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение), в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: срок действия настоящего согласия – 1 год.

В порядке предусмотренным действующим законодательством РФ, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен (на) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Подпись субъекта персональных данных:

_________________________/___________________/

Директору КОГАУ «СШ «Юность»

А.В. Цылеву

от

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – полностью)

___________________________________________________________________________

( полное наименование места работы, должность, телефон бухгалтерии.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне путевку в ДОЛ «Волна» с частичной оплатой стоимости путевки за счет целевой субсидии, выделенной из бюджета Кировской области на _____ смену, с « ___» _____________ 2020 года, по «___» _____________ 2020 года для моего ребенка

Фамилия _______________________________________________

Имя ___________________________________________________

Отчество _______________________________________________

Дата рождения «____»____________________ г.

Домашний адрес, телефон:_______________________________________________

( город, улица, номер дома, квартиры, ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

- справка с места жительства ребенка полученная не ранее, чем за две недели до даты обращения за путевкой;

- копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка;

- копия паспорта родителя (общие сведения, место жительства, сведения о детях)

_______________________________ __________________________ _________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, _______________________________________________________________________________________

^{Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя}

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________________________________

^{адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя}

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________________________

^{Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель}

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ____________________________________________________________________

^{адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель}

первичной медико-санитарной помощи в ___________________________________________________________________________________________

^{наименование медицинской организации}

Медицинским работником ___________________________________________________________________

^{должность, Ф.И.О. медицинского работника}

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

Пациент (законный представитель):

_____________________/__________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Расписался в моем присутствии:

___________________ ______________________________________________

^{Подпись, Ф.И.О. медицинского работника}

«________» _________________________ ____________г.

^{Дата оформления информированного добровольного согласия}

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56