Личные данные. Цель участия в ретрите (нужное отметьте V, допускается несколько вариантов ответа). Предыдущий опыт. Дополнительные сведения

3. Личные данные

3.1 ФИО:		3.2 Паспортные данные (серия, номер, кем, когда выдан)
3.3 телефон:		3.4 e-mail:
3.5 дата рождения:
3.6 страна:	3.7 регион:		3.8 город:
3.9 адрес:

3.10 род деятельности:

3.11. религиозная пренадлежность

3.12 род духовной деятельности ( целительство, философия, медитация, обучение , др.)

3.13 учитель, духовный наставник

4. Цель участия в ретрите (нужное отметьте V, допускается несколько вариантов ответа)

4.1 Стать инструктором по медитации
4.2 Индивидуально реализоваться в практике випассаны
4.3 Справиться с личными проблемами
4.4 Научиться дополнительному средству работы с умом параллельно с основным (назовите основное)
4.5 Ознакомиться, расширить кругозор
4.6 Другое

5. Предыдущий опыт

5.1 откуда вы узнали про ретрит?:
5.2 в каких ретритах до этого вы участвовали:
5.3 были ли на предыдущих ретритах по випассане в Буддавихаре? Когда?:		дата, количество дней:
5.4 поддерживали ли практику випассаны после последнего ретрита?:
5.5 желаете ли вы помогать в процессе ретрита, если будет необходимость?:

6. Дополнительные сведения

6.1 ограничения по времени: могу участвовать с	по
6.3 последние 2 года употреблял алкоголь (ДА/НЕТ):	6.4 сколько раз в неделю:
6.5 последние 2 года курил (ДА/НЕТ):	6.6 сколько раз в день:
6.7 последние 2 года употреблял какие-либо наркотики (героин, кокаин, экстази, амфетамин, марихуану, или иные интоксиканты) (ДА/НЕТ):	6.8 сколько раз в неделю:
6.9 вегетарианец (ДА/НЕТ):	6.10 сыроед (ДА/НЕТ):

7. Принимают ли в ретрите ваши друзья/родственники ДА НЕТ

Если да, то

ФИО, кем приходятся

Мне были разъяснены правила, условия, цели и методы ретрита.

Я подтверждаю, что участие в ретрите является добровольным, я понимаю, что могу покинуть ретрит в случае, если его содержание, цели и методы не соответствуют моим ожиданиям, идут вразрез с моими релизиозными убеждениями, не соответствуют моим физическим и психическим возможностям.

Я подтверждаю, что в настоящее время не имею заболеваний ОРВИ, ГРИППа, прочих вирусных и инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем.

Подтверждаю полноту и достоверность сведений, изложенных в данной анкете.

Даю свое согласие на обработку и хранение персональный данных _________________________

ФИО, дата, подпись

⇐ Предыдущая 12