- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
АНКЕТА. Информация о детях-инвалидах. Общие сведения о семье
АНКЕТА
по выявлению потребностей семей, имеющих детей-инвалидов на территории
Владимирской области
1. Общие сведения
(Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
(дата рождения несовершеннолетнего)
(пол ребенка)
(фамилия, имя, отчество родителей или законных представителей несовершеннолетнего)
(адрес фактического проживания)
(контактные телефоны)
1.1. Наличие у ребенка третьей степени ограничения по одной из основных категорий жизнедеятельности на основании индивидуальной программы реабилитации:
- Нет
- Да
1.2. Если есть, укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:
o Способности к самообслуживанию
o Способности к передвижению
o Способности к ориентации
o Способности к общению
o Способности к обучению
o Способности к трудовой деятельности
o Способности к контролю за своим поведением
2. Информация о детях-инвалидах
2.1. Диагноз основной:
o нарушения опорно-двигательного аппарата
o ДЦП
o синдром Дауна
o психоневрологическое заболевания
o нарушения зрения
o нарушения слуха
o заболевания сердечно-сосудистой системы
o нарушения эндокринной системы
o пульмонологические заболевания (органы дыхания)
o заболевания мочевыделительной системы
o инфекционные заболевания
o онкологические заболевания
o другое
2.2. Дата установления инвалидности:
2.3. Срок, на который установлена инвалидность:
3. Общие сведения о семье
3.1. Характеристика семьи:
o Полная.
o Неполная:
- разведены;
- одинокая мать/отец.
o Многодетная.
o Приемная.
o Опекаемая.
| 3.2. Есть ли в семье еще инвалиды: o Да o Нет |
| 3.3. Кто осуществляет основной уход и общение с ребенком-инвалидом: o мама o папа o бабушка o дедушка o брат/сестра o другие родственники o опекун o друзья o другое |
4. Социально-бытовые условия проживания:
4.1. Нуждается ли Ваша семья в трудоустройстве?
o Да
o Нет
4.2. Источник дохода семьи:
o Заработная плата
o Пособия
o Алименты
o Пенсия
o Наличие подсобного хозяйства
o другое
4.3. Оборудован ли подъезд дома (придомовая территория) для инвалидов:
| o Да |
| o Нет |
o Частично
4.4. Необходимость в оборудовании подъезда:
| o поручни |
| o пандусы o подъемник o другое |
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|