Симптоматическая терапия

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергии немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат:

■ ЛС: антибиотики, НПВС и др.;

■ пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

■ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомыми;

■ аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты).

При воздействии аллергена развивается опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активизируется значительное количество эффекторных клеток.

В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и её сгущению. В результате этого ОЦК снижается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично.

Через 6-8 часов и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлеченных к месту действия аллергена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На амбулаторном этапе дифференциацию анафилактического шока по клиническому течению не проводят.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхоспазма перед, либо одновременно с гемо-динамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 часов после приема пиши, причём быстрота развертывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения шока.

В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При лёгком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД.

Для тяжелого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция поздняя фаза на аллерген: постепенно все симптомы анафилактического шока стихают, но спустя 2-24 часа усиливаются вновь.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ:

· При затруднённом дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение).

· При ужалении насекомым или реакции на инъекцию препарата применить холод местно или временно наложить жгут.

· Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки.

· При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.

ДИАГНОСТИКА НА ВЫЗОВЕ

Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Были ли раньше аллергические реакции?

2. Что их вызывало?

3. Чем они проявлялись?

4. Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпинефрин)?

5. Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необычный продукт питания, приём лекарства, укус насекомого и др.)?

6. Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффективность?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫЮЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Оценивают состояние сознания (оглушенность, потеря сознания).

· Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком).

· Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита,

· Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия).

· Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают наличие затрудненного глотания.

· Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

· Измеряют АД. Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. При тяжелом течении АД не определяется.

· В обязательном порядке уточняют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Прекращение поступления аллергена	Противошоковые мероприятия	Противо-аллергическая терапия
- наложение жгута выше места инъекции на 25 мин. (каждые 10 мин. необходимо ослаблять жгут на 12 мин.);	- больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы;	- эпинефрин 0,1% 0,3-0,5 мл в/м, при необходимости повторить инъекции через 520 мин.;
- к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.;	обеспечить в/в доступ и начать болюсное пере-ливание жидкостей (физиологический р-р взрослым больше или равно 1 л, детям из расчета 20 мл/кг)	- преднизалон 90- -150 мг в/в струйно
- обкалывание в 5-6 точках и инфильтрализация места укуса или инъекции эпинефрина 0,1% 0,5 мл с 4-5 мл физраствора
Готовность к ИВЛ и срочная госпитализация в реанимационное отделение

Симптоматическая терапия

-при сохраняющейся гипотонии только после восполнения ОКЦ вазопрессорные амины (допамин);

-при бронхоспазме Вг-агонисты через небулайзер (сальбатумол 2 мл / 2,5 мг);

-при брадикардии возможно п/к введение атропина в дозе 0,5 мг

Прекращение дальнейшего поступления аллергена

в организм

В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий:

- останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин. (каждые 10 мин. ослабляют жгут на 1-2 минуты);

- удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, т.к. возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого;

- к месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.;

- обкалывают в 5—6 точках и инфильтрируют место инъекции 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) с 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Противошоковые мероприятия

Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии.

Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела — для детей.

Противоаллергическая терапия

Парентеральные глюкокортикоиды преднизолон в дозе 90-
-150 мг (детям 2-12 мес. — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1—2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

· При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД больше или равно 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/: более 15-20 мкг/кг/х мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту.

· При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.

· При манифистировании бронхоспазма показано ингаляционное введение В₂-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер).

· В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.

· Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).

· Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

· Гиподиагностика анафилактического шока.

· Неназначение эпинефрина (адреналина) при снижении АД на фоне сохранённого сознания.

· Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина) на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, ещё до обеспечения венозного доступа. Кроме того, внутривенное введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в т.ч. желудочковых.

· Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

· Назначение антигистаминных средств при сниженном АД. Применение прометазина (пипольфена) противопоказано из-за усугубления гипотонии.

· Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

· Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

· После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эпинефрин(адреналин) назначают при анафилактическом шоке, ангионевротическом отёке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3- 0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить введение через 20 мин.

Преднизолонпоказан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2-12 мес. в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1—14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в, струйно.

Бетаметазон(бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1-5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7-14 мг.

Литература

Руководство по скорой неотложной помощи. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 816.

12 3 4 5 Следующая ⇒