Анатомическое строение и топографическую анатомию дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной систем.
Определять проекции: вен и артерий - для их пункций и катетеризаций; нервов - для проведения блокад.
2.
Нормальная физиология
Распределение жидкости между секторами организма. Нормальные значения парциального давления газов крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС). Факторы свертывания крови, гемостаз. Показатели биохимического анализа крови, мочи.
Определять величины ЦВД. Рассчитать водный баланс по данным электролитного состава крови и гематокрита. Интерпретировать данные КЩС крови.
3.
Патологическая физиология
Виды нарушений водного баланса (дегидратация и гипергидратация). Изменения в организме на фоне шокогенного ишемического повреждения органов.
Фармакодинамику и фармакокинетику медикаментозных средств, которые употребляются при анафилактическом шоке и аллергических реакциях.
Определять показания и противопоказания к применению медикаментозных средств.
Следующие дисциплины (обеспечиваемые):
1.
Терапия
Клинико-функциональные и лабораторные признаки аллергических реакциях и анафилактического шока, встречающихся в клинике внутренних болезней.
Составить план неотложной помощи и интенсивной терапии аллергических реакций и анафилактического шока.
2.
Хирургия
Клинико-функциональные и лабораторные признаки анафилактического шока.
Составить план неотложной помощи и интенсивной терапии у больных с аллергическими реакциями и анафилактическом шоке. Провести катетеризацию периферических и центральных вен.
Внутрипредметная интеграция
1.
Сердечно-легочная и церебральная реанимация
Причины развития терминальных состояний у больных с анафилактическим шоком
Ликвидировать причины наступления терминального состояния у больных с анафилактическим шоком.
2.
Общие вопросы анестезиологии
Выбор методов анестезиологического обеспечения в ургентных условиях. Тактику подготовки к операции и послеоперационной интенсивной терапии больных с аллергическими реакциями в анамнезе.
Составить план ИТ в до- и послеоперационном периоде. Составить план инфузионной терапии.
5. Содержание темы занятия.
Патогенез анафилактического шока. Связан с сенсибилизацией организма - иммунитетом, в результате которого появляются реагенови антитела. В кровяное русло викидуеться большое количество гистамина гистаминоподобное веществ. Под их влиянием развиваются тяжелые нарушения сосудов (вазодилятация) и дыхания.
В клинике выделяют следующие формы:
1) Молниеносная - характеризуется внезапным развитием бледности или цианоза, агональним дыханием и в ближайшие 10 минут наступает клиническая смерть.
2) Тяжелая форма с предвистникамы катастрофы. Затруднено дыхание, нарушение гемодинамики, после которых развиваются симптомы, как и при молниеносной форме.
3) Шок средней тяжести встречается в нескольких варианты:
а) кардиальный - нарушение периферической и центральной гемодинамики с падением АД, дыхания;
б) асфиктичний - удушье вследствие отека гортани, трахеи, бронхоспазм;
в) церебральный - напоминает эпилептический статус или острое нарушение мозгового кровообращения;
г) абдоминальный - с симптомами перфорации полостного органа или непроходимости кишечника.
Независимо от этиопатогенетических особенностей при всех видах шока нарушается капиллярный кровоток, резко меняется метаболизм тканей и поступления в них кислорода и энергетических веществ. В клетках накапливается молочная и пировиноградная кислота, вызывающие метаболического ацидоза. Под его влиянием расширяются прекапилляров. Кровообращение децентрализуеться, повышается свертывание крови. Резко замедляется кровоток, в капиллярах накапливается кровь и в них повышается гидростатическое сопротивление. В интестиций переходит плазма, наступает сгущение крови, повышается ее вязкость, происходит агрегация форменную элементов крови, прежде всего эритроцитов. Кровообращение резко замедляется, поскольку появляются микротромбы. Развивается синдром дисеминиованого внутреннего свертывания (ДВС-синдром). Вследствие этого резко меняется функция клеток, нарушается энергообразования, резко увеличивается проницаемость клеточных мембран и в конце концов может наступить некроз клетки. Особенно чувствительны к этим изменениям паренхиматозные органы. Сначала проявляются обратные функциональные изменения этих органов и тогда они означаются как шоковые органы (печень в шоке "," почки в шоке "," легкие в шоке "," клетка в шоке ". Если шоковый процесс углубляется и в результате ДВС-синдрома функциональные изменения переходят в органические и некротические, то говорят о шоковые органы, которые проявляются острой их недостаточностью ("шоковая печень", "шоковые почки", "шоковые легкие"), которые объединяются в полиорганную недостаточность.
6. Материалы методического обеспечения занятия.
6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний.
1Анафилактический шок является следствием:
А. Медикаментозной аллергии.
B. Алиментарной аллергии.
С. Укусов насекомых.
D. Гемотрансфузии.
Е. Все ответы верны.
2.Различают 4 степени анафилактоидных реакций ( по шкале Ринга и Мессмера). Какие проявления относятся ко 2 степени?
А. Кожные проявления (покраснения, высыпания).
B. Гемодинамические нарушения, не представляющие угрозу жизни (тахикардия, гипотония),тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезии, боли различной локализации.
С. Бронхоспазм,судороги, потеря сознания, ангионевротический отек Квинке, отек гортани.
D. Анафилактический шок.
Е. Клинических проявлений нет.
3. Различают 4 степени анафилактоидных реакций ( по шкале Ринга и Мессмера). Какие проявления относятся ко 4 степени?
А. Кожные проявления (покраснения, высыпания).
B. Гемодинамические нарушения, не представляющие угрозу жизни (тахикардия, гипотония), тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезии, боли различной локализации.
С. Бронхоспазм,судороги, потеря сознания, ангионевротический отек Квинке, отек гортани.
D. Анафилактический шок.
Е. Клинических проявлений нет.
4. У пациента 32 лет, страдающего острым пиелонефритом, на введение цефтриаксона внутривенно развился анафилактический шок. При оказании неотложной помощи показано все, кроме:
А. Прекратить введение препарата.
B. Ввести адреналин.
С. Ввести ГКС.
D. Ввести антигистаминные препараты.
Е. Ввести кальция хлорид или кальция глюканат.
5. Анафилактический шок – это иммунная реакция немедленного типа, которая развивается в несколько стадий. Укажите правильный вариант:
А. Только патофизиологическая с преимушественными гемодинамическими нарушениями.
B. Иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.
С. Первичного поступления в организм антигена, гемодинамические нарушения.
D. Первичное поступление в организм антигена, реакция антиген-антитела, патофизиологическая.
Е. Иммунологическая, реакция антиген-антитело, патохимическая.
6. Условно можно выделить 5 вариантов клинических проявлений анафилактического шока (Лопатин А.С., 1983). Укажите, какой из перечисленных вариантов не относится к этой классификации:
А. С преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.
В. С преимущественным поражением ЦНС.
С. С преимущественным поражением органов кроветворения.
D. С преимущественным поражением кожных покровов.
Е. С преимущественным поражением органов дыхания.
7. В течении анафилактического шока могут отмечаться 2-3 волны резкого падения артериального давления. Какая ваша тактика в отношении больных, перенесших анафилактических шок:
А. Не требуют госпитализации.
B. Рекомендовать посещение поликлиники.
С. Госпитализация в стационар.
D. Госпитализировать в профильный центр.
Е. Амбулаторное лечение.
8. За 1 час до проведения плановой лапароскопической холецистэктомии больному 46 лет ввели внутримышечно премедикацию: атропин 0,1% - 1,6 мл,димедрол 1% - 1 мл, промедол2% - 1 мл. через 4 -5 мин появилась головная боль, тошнота, одышка, отек лица, дыхание поверхностное ЧДД – 26, АД – 60/20 мм.рт.ст. вскоре потерял сознание, появились судороги, пульс и дыхание отсутствуют. С чего нужно начинать оказание неотложной помощи?
А. Внутривенное введение супрастина 2% - 2 мл.
B. Внутривенное введение полиглюкина – 400мл.
С. Внутривенное введение преднизолона – 120мг.
D. Проведение 1 этапа СЛР.
Е. Внутривенное введение адреналина 1,1% - 1мл.
9. Больного 34-х лет во время полевых работ пчела ужалила в шею, после чего он ощутил головокружение, резкую слабость. Через некоторое время появились осиплость голоса, «лающий кашель», нарастающая одышка. АД 80/40 мм.рт.ст. какой препарат необходимо ввести больному в качестве неотложной помощи?
А. Димедрол.
B. Анальгин.
C. Супрастин.
D. Преднизолон.
Е. Пипольфен.
10. При переливании нативной плазмы с заместительной целью у больной появились жалобы на резкую слабость, тяжелое дыхание. Объективно: дыхание со свистом, кожа цианотична, покрыта липким потом, АД 80/50 мм.рт.ст. Какой препарат нужно ввести первоочередно?
А. Анальгин.
B. Преднизолон.
С. Строфантин.
D. Эуфиллин.
Е. Реополиглюкин.
Эталоны ответов:1- E, 2 – B, 3 – D, 4 – E, 5 – B, 6 – C, 7 – C, 8 – D, 9 – E,
10 – B,
6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можна найти в учебниках:
- Основная:
1. Невідкладні стани. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. За редакцією М.С. Регеди, В.Й. Кресюна. Львів.: «Магнолія», 2008, с – 276-281.
2. Неотложная медицинская помощь. Под редакцией проф. Ф.С.Глумчера и член.кор. АМН Украины проф. В.Ф. Москаленко. Киев, Медицина, 2008, с. 225-229.
- Дополнительная:
1. Инфузионная терапия при критических состояниях. Под редакцией В.В. Суслова. К.: «Логос», 2010, с – 121-137.
6.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
№
Основные задания
Указания
Ответы
1.
Особенности лечения анафилактического шока при разных формах.
а) при молниеносной и тяжелой форме анафилактического шока
б) при кардиальном варианте шока
в) при асфиктичном варианте
г) при церебральном варианте
д) при абдоминальной форме
а) проводится сердечно-легочная реанимация.
б)после медикаментозной терапии подключается инфузия кристаллоидов.
Вводятся антигистаминные препараты, адреналин, кортикостероиды, в связи с их противоотечным действием.
г) вместе с введением адреналина и антигистаминных препаратов добавляют мочегонные и успокаивающие лекарства.
д) нужно достойно провести обследование больного, потому что форма может проходить как острое хирургическое заболевание.
а) Начинают с закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
б) при успешной реанимации в/в вводят адреналин и десенсибилизирующие препараты. Параллельно проводится интенсивная инфузионная терапия.
в) при кардиогенном, анафилактическом шоке инфузия проводится с осторожностью, чтобы не перегрузить малый круг кровообращения. Нужно исключить коллоиды в связи с их аллергическим действием.
г) добавляют антигипоксанты и барбитураты, ГОМК и транквилизаторы.
д) при диагностической ошибке больных с абдоминальной формой можно оперировать.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля 1) Определение анафилактического шока. 2) Этиологические факторы развития аллергических реакций и анафилактического шока. 3) Стадии травматического шока.
4) Стадии аллергических реакций. 5) Признаки алергического шока. 6) Лабораторно-функциональное обследование при шоке. 7) Осложнения анафилактического шока. 8) Методы оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. 9) Методы оказания неотложной помощи при аллергических реакциях. 10) Характеристика инфузионных сред. 11) Выбор раствора для инфузии.
12)Особенности инфузионной терапии при анафилактическом шоке.
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.
1. После введения в/в 10мл 2,4% раствора эуфиллина больная внезапно ощутила слабость, головокружение, тошноту, потеряла сознание. АД 60/30 мм.рт.ст., пульс – 110 ударов в минуту слабого наполнения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Что следует использовать в первую очередь?
А. Мезатон.
B. Диазолин.
С. Строфантин.
D. Дибазол.
Е. Церукал.
2. У больной при переливании 50мл эритроцитарной массы появились острая слабость, тахикардия, АД 65/50 мм.рт.ст., моча цвета «мясных помоев». Чем обусловлена тяжесть состояния?
А. Гипертермический синдром.
B. Гиповолемический шок.
С. Переливание несовместимой эритроцитарной массы.
D. Анафилактический шок.
Е. Острая сосудистая недостаточность.
3. У больной после проведения вакцинации против дифтерии (АКДС) через некоторое время появились резкая вялость, головокружение, сердцебиение, одышка. Объективно: выраженные бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, пульс – 110, АД 80/50 мм.рт.ст. что стало причиной ухудшения состояния?
А. Болевой шок.
B. Отек Квинке.
С. Анафилактический шок.
D. ДВС- синдром.
Е. Геморрагический шок.
4. У больного ангиной после приема сульфаниламидов появились большие очаги эритемы с волдырями на коже и слизистой оболочке рта, глаз, половых органов. При прикосновении к ним наблюдается отслойка эпидермиса (симптом Никольского). Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Дерматит.
B. Псориаз.
С. Рожа.
D. Эризипелоид.
Е. Токсический эпидермолиз (синдром Лайела).
5. Во время загородной прогулки пострадавшего укусила змея. В первые минуты после укуса показано:
А. Интенсивное отсасывание яда ртом.
B. Прижигание места укуса источником высокой температуры.
С. Обкалывание места укуса новокаином.
D. Наложение жгута проксимальнее места укуса.
Е. Интенсивный массаж места укуса.
6. У больного 39-ти лет во время проведения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина возникли жалобы на боль при глотании, ощущение инородного тела, затрудненное дыхание и изменение голоса. Проведение манипуляции прекращено. При ларингоскопическом исследовании обнаруживается отек слизистой в виде желеобразной припухлости, надгортанник напоминает резко утолщенный валик, участок черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Умеренная гиперемия. Голосовая щель сужена. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Лимфаденит.
B. Тиреотоксический зоб.
С. Инородное тело гортани.
D. Рак надгортанника.
Е. Отек гортани.
7. Различают 4 степени анафилактоидных реакций ( по шкале Ринга и Мессмера). Какие проявления относятся ко 1 степени?
А. Кожные проявления (покраснения, высыпания).
B. Гемодинамические нарушения, не представляющие угрозу жизни (тахикардия, гипотония),тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезии, боли различной локализации.
С. Бронхоспазм,судороги, потеря сознания, ангионевротический отек Квинке, отек гортани.
D. Анафилактический шок.
Е. Клинических проявлений нет.
8. При развитии анафилактического шока в первую очередь показано введение:
А. Димедрол.
B. Обзидан.
С. Адреналин.
D. Мезатон.
Е. Супрастин.
9. При ИТ анафилактического шока показано все кроме:
А. Адреналин.
B. Горизонтальное положение тела.
С. Глюкокортикоиды.
D. Антигистаминные препараты.
Е. Кордарон.
10. При ИТ бронхообструктивного синдрома, вызванного анафилактоидной реакцией, внутривенная инфузия эуфиллина из расчета:
А. 0,5 мг/кг в час.
B. 1 мг/кг в час.
С. 3 мг/кг в час.
D. 5 мг/кг в час.
Е. 0,1 мг/кг в час.
Эталоны ответов:
1 – A, 2 – C, 3 – C, 4 – E, 5 – A, 6 – E, 7 – A, 8 – C, 9 – E, 10 – B.
В. Задачи для самоконтроля с ответами: Задача № 1 У мальчика 2-х лет, после употребления в пищу морскую рыбу, ночью внезапно появились тахикардия, падение давления до 60/20 мм рт ст. Задания: 1. Определите неотложное состояние у мальчика.
2.Что такое анафиалктический шок у детей. Эталон ответа: 1) у мальчика анафилактический шок. 2) анафилактический шок является перераспределяющим типом шока и развивается у детей с неблагополучным аллергическим анамнезом и атопическими заболеваниями и определяется как возбужденная иммунная реакция быстрого типа. Задача № 2
За один час до плановой операции-лапароскопической холецистэктомии, больному в/м ввели премедикацию: атропин 0,1%-0,6 мл, димедрол 1%-2 мл,, промедол 2%-1 мл. через 10-12 минут появились головная боль, тошнота, одышка. ЧД-28 в мин, АД- 60/20 мм рт.ст
Задания:
1.Определите неотложное состояние у больного. 2. Напишите критерии инструментального и лабораторного обследования Эталон ответа: 1. У больного анафилактический шок.
2. Напишите критерии инструментального и лабораторного обследования
а) измерения АД и ЧСС
б) измереие частоты дыхания
в) аускультация легких и сердца
г) расширенный клинический анализ крови с определением гемоглобина и гематокрита.
д) общий анализ мочи
е) биохимические параметры крови
ж) электрокардиограмма Задача № 3
Девочка 12-ти лет после употребления клубники поступила в аллергологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 С, сыпь на лице, теловище, конечностях, падением АД до 50/20 мм рт ст.
Задания: 1. Определить диагноз больного
2. Создать алгоритм неотложной помощи
Эталон ответа: 1. У девочки анафилактический шок..
2.. в/в адреналин 5 мкг/кг с последующей поддерживающей длительной в/в инфузией раствора адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин., до стабилизации АД. Димедрол 1-2 мг/кг. Задача № 4 Больному 14-ти лет назначена бицилинопрофилактика. Через 15 минут после введения бицилина-3 появилась эритема на месте введения, зудящие гиперемированные уртикарные высыпания поднялась температура тела до 37,8 С.
Задания: 1. Определить диагноз
2.Неотложная помощь Эталон ответа: 1. У больного эритема
2. димедрол 1-2 мг/кг, глюкокортикоиды- 5 мг/кг. Задача № 5
У больной после в/в введения строфантина развился приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Объективно: кожа бледная, акроцианоз, пульс-39 в минуту, дыхание агональное, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются.
- нарушения ритма сердечной деятельности Задача № 6
в оранжерее ботанического сада мужчина 28-лет понюхал орхидею, после чего побледнел и потерял сознание. Объектино: ЧСС-115/мин, АД- 50/0 мм рт ст.
Задание: 1. Назовите клинические варианты анафилактического шока Эталон ответа: 1) клинические варианты анафилактического шока:
-кардиально-сосудистый вариант;
-асфиктический вариант;
-церебральный вариант;
- абдоминальный вариант Задача № 7 У ребенка после употребления цитрусовых появились отеки на губах, висках, вокруг глаз, на половых органах. Задание: 1.Назовите диагностические критерии аллергического отека Квинке Эталон ответа:
1. развивается при попадании разных аллергенов
2. Начинается остро, отмечается отеком клетчатки губ, ушных раковин, кистей, половых органов
3. чаще всего возникает отек слизистой оболочки гортани, осиплость голоса, диафония, инспираторная одышка
Задача № 8
Солдат был в командировке в Крыму, где был укушен пауком-каракуртом. Стал ощущать тяжесть за грудиной, боль в животе, сердцебиение, была многократная рвота, падение АД.
наложить жгут на конечность проксимальнише места проникновения аллергенна, обколоть это место 0,1% растовором адреналина-0,3-0,5 мл
Задача № 9
У 5-ти летнего мальчика после игры с кошкой появились зуд кожи, участки высыпания с локализацией налице, верхних конечностях, начал наростать отек губ, языка.
Задания:
1. Определите диагноз
2. Медицинская помощь при аллергическом отеке Квинке Эталон ответа:
1) Аллергический отек Квинке
2) Медицинская помощь:
-димедрол 1% раствор 0,5-1,0 мг/кг в/м или в/в;
-лазикс 2% -1-2 мг/кг в/м;
- адреналин 0,!% раствор- 0,2-0,3 мл подкожно;
- преднизолон 1-2 мг/кг в/м или в/в
Задача № 10
Больной жалуется на отек лица и шеи, осиплость голоса, насморк. За час до этого съел кальмаров. Резко потерял сознание, АД не определяется, частота дыхания 8 в минуту
Задания:
1. Определите диагноз
2. Неотложная помощь
Эталон ответа:
1) Диагноз: анафилактический шок
2) Неотложная помощь и ИТ: после предварительной премедикации 0,1% атропина сульфата 0,6 мл вводят в/в кетамин 5 мкг/кг-интубация трахеи и ИВЛ
8. Материалы для аудиторной самостоятельной работы 8.1.Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить на практическом
занятии 1. Выполнить осмотр больного с аллергической реакцией или в шоковом состоянии,
проанализировать данные дополнительных методов исследования и динамику течения
шока, установить клинический диагноз неотложного состояния 2. Применить алгоритм интенсивной терапии к обследованному больному (составить план
интенсивной терапии) 3. Проанализировать историю болезни больного с аллергической реакцией или в шоковом
состоянии
9. Инструктивные материалы для приобретения профессиональных умений, навыков:
9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения.
1. Оксигенотерапия производится у всех больных с различными видами шока через носовые катетеры, содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 30%, скорость ее подачи 4-5 литров в минуту.
10. Материалы для самоконтроля приобретения знаниями, умениями, навиками, предусмотренными данной работой.
10.1. Тесты разных уровней.
1. Ребенок 3 лет во время прогулки была укушена пчелой. Через 20 минут у ребенка
