Задача №023

Задача №023

Больной 40 ле т поступил в клиник у по поводу уретрорагии. Из анамнез а известно , чт о час назад он на стройке упал и ударился промежностью о доску,

l. Ваш предварительный диагноз? 2.Лечебная тактика ?

Ответ1)Можно заподозрить разрыв уретры, так как в анамнезе имеется травма промежности, и характерным симптомом повреждения уретры считается уретроррагия. Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при первой попытке мочеиспускания. 2) Показана цистостомия. Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случае проникающего разрыв а уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей. В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом, производитс я иссечение повреждение тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезке ; конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретралъной гематомы (урогематомы). Учитывая небольшой срок прошедший с момента травмы, возможен первичный шов уретры.

ТеорияРазрывы и ранения уретры часто осложняются возникновением ее стриктуры. Закрытые повреждения мочеиспускательного канала . При закрытых повреждениях целость наружных покровов не нарушается.

Этиология и патогенез. Эти травмы происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза — перепончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что бульбозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела. При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы, и механизм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен смещением костных отломков и увеличением расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть уретры. При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев стенки уретры до полного поперечного разрушения канала. По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: не проникающий (частичный) , когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникающий (полный) , когда на определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значительно меньше.

При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающихся, как правило, с

переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются от стенки таза и моча пропитывае т окружающие ткани. В результате этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшинную клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого осложнения — флегмоны тазовой клетчатки и уросепсиса.

Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптоматика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частыми и характерными симптомами повреждения уретры считаются уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома).

Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при первой 10 попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент, что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала кровотечение может проявляться в форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи обусловливается смещением концов уретры при полном разрыве закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависит в первую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непроникающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности, вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.

Промежностная гематома (урогематома) образуется при проникающих разрывах уретры, когда в парауретральные ткани изливается кровь. В результате попыток больного осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация парауретральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в урогематому. Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросепсису. Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли промежности, болезненные императивные

позывы на мочеиспускание. Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющейся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей флюктуация, при пальпации — резкая болезненность. По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых — нарастают.

Диагностика повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. От характера и степени повреждения уретры, зависит выбор и объем лечения. При пальцевом ректальном исследовании выявляются припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры. Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани. Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. Введение катетера в уретру при подозрении на ее травму не показано по ряду причин. Во-первых, диагностической информации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным ее повреждением.

Лечение. Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазового кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними. При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение консервативного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания — дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером.

Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала заключается в обязательном дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии. Парауретральную гематому, урогематому промежности вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам.

Наиболее тяжелыми являются разрывы мочеиспускательного канала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дренирования мочевого пузыря, дренирования обширных гематом и мочевых затеков. Внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие развитию флегмоны таза и уросепсиса. Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случае проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей.

В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы,

опасности развития вторичного шока результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативно е вмешательство выполняют промежностным доступом, производится иссечение повреждение тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезке ; конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретралъной гематомы (урогематомы) . В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция или троакарная

⇐ Предыдущая 1 2 34