Экзогенные этиологические факторы

1. Экзогенные этиологические факторы

1. Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические свойства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения. 2.Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха) . З.Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, рН, диурез и т.д. 4.Недостаток витаминов А и группы В. 5. Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска, ткк и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента.

2 Эндогенные этиологические факторы

Урологические факторы 1.Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефрозу). 2.Единственная (единственно функционирующая) почка. З.Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс. 4.Аномалии мочевых путей — губчатая, подковообразная почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки. 5.Инфекция мочевых путей.

Общие факторы

1.Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферментов —гиперпаратиреоз, подагра. 2.Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоночника , таза и др.) . 3.Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей. 4.Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы. 5.Болезнь Крона, Педжета, Бека. 6.Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов. 7.Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей.

Перечисленные выше факторы приводят к образованию камней в почках, которые на

сегодняшний день подразделяются согласно химической их классификации на: мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета плотной консистенции с гладкой или мелкозернистой поверхностью; оксалатные камни — темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами»; фосфатные камни (инфицированные) — серовато-белого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их шероховатая; смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка — из других; цистиновые камни — светло-коричневого цвета, самые плотные, с гладкой

поверхностью. Структура камней имеет значение правильно выработать показания и методику дистанционной ударно-волновой и контактной эндоскопической литотрипсии.

Симптоматика и клиническое течение. Мочекаменная болезнь в течение определенного времени может протекать бессимптомно, и камень диагностируется случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Эта так называемая латентная форма хронической фазы течения мочекаменной болезни, которая не зависит от размера камня, а определяется в основном его локализацией, отсутствием нарушенного оттока мочи и инфекции мочевых путей. В то же время в 98% случаев камень почки и мочеточника проявляется острыми болями в поясничной области или подреберье (почечная колика), иррадиирующими по ходу мочеточника. Боли в подвздошной области с иррадиацией в пах, яичко, половые губы или головку полового члена характерны для камней предпузырного отдела мочеточника. Для почечной колики наиболее характерны следующие признаки: внезапное возникновение боли в любое время суток, возникновение болей в покое и при движениях, изменение положения тела не уменьшает силу колики. При почечной колике больной не находит себе места, беспокоен, постоянно меняет положение тела. Весь этот симптомокомплекс отличает почечную колику от приступа болей при аппендиците, холецистите, когда больные находят удобное положение, в котором боли уменьшаются. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике обусловлены рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки. При возникновении тошноты и рвоты, больные уменьшают потребление жидкости, что в сочетании со рвотой может стать причиной олигоурии. Нарушение мочеиспускания — уменьшение количества или полное отсутствие мочи (анурия) — наблюдается у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой. Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей, резкое повышение внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство микроциркуляции почки, обусловленное венозным застоем. При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, проявлением которого является потрясающий озноб, а в последующем макрогематурия. Изменения в моче наблюдаются у всех больных мочекаменной болезнью. Наиболее часто, в 70—85% случаев, выявляется микрогематурия (15—30 эритроцитов в поле зрения) , усиливающаяся после физической нагрузки. При движении камня возникает макрогематурия с отхождением червеобразных сгустков с мочой. Отличие макрогематурии при мочекаменной болезни от гематурии при опухолях верхних мочевых путей состоит в том, что при опухолях отсутствуют какие-либо болевые ощущения, тогда как при мочекаменной болезни гематурии предшествует почечная колика. Гематурия является результатом резкой и значительной венозной гипертензии, разрыва мелких вен форникального сплетения почки и, естественно, травматизации слизистой лоханки камнем. Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, наблюдающимися в 60-70% случаев и указывающими на сочетание мочекаменной болезни с инфекцией мочевых путей. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38—39 °С, ознобом. Несвоевременное дренирование почки и восстановление оттока мочи може т привести к быстрому развитию гнойнодеструктивного пиелонефрита (апостемы, карбункулы, абсцессы) и в итоге — к сепсису. Гематурия, лейкоцитурия и пиурия могут не диагностироваться, если исследование мочи осуществляется при полной обтурации мочеточника конкрементом. Самопроизвольное отхождение камня с мочой является наиболее достоверным признаком диагностики мочекаменной болезни. В 82—95% случаев спонтанное отхождение происходит при размере камня до 0,5—0,6 см. Однако в каждом конкретном случае спонтанное отхождение конкремента определяется не только его размерами, но и функциональным состоянием самой почки и верхних мочевых путей и своевременностью активной литокинетической терапии. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее гибели. В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводяших путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата. Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у жен-шин; ректальное пальцевое исследование простаты. Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования. Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей. Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов. Ультразвуковая картина камня почки, деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования) . Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле. Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в 4 проекции мочевыделительной системы. На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке. При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции.

Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и

расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип) , степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женшин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования. Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место и при опухоли мочеточника. В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелография. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород — пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень. Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже

месторасположения камня, и ее протяженности. В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству — диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женшин. Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии) .

Радиоизотопное исследование (динамическая нефроснинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из парашитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе. Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокоинформативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов.

Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушений. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью. В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих на развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного

креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи. Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования. Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом необходимо выполнениедополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, рН крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмо-лярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатинина) , проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции парашитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни) .

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной колики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз. Лечение больных мочекаменной болезнью должны проводить врачи-урологи поликлиник и стационаров. Вместе с тем к лечению больных мочекаменной болезнью следует привлекать врачей других специальностей: диетологов, эндокринологов, физиотерапевтов, нефрологов, педиатров. Лечение мочекаменной болезни, как правило, комплексное: сочетание оперативного, инструментального и консервативного (медикаментозного) методов. Камень из почки или мочевых путей больного удаляют как с помощью применения энергии ударной волны, инструментов (чрескожно или трансуретерально) , так и непосредственно при оперативном вмешательстве. Любое оперативное вмешательство не является этиологический методом лечения мочекаменной болезни, так как не устраняет причин камнеобразования, а направлено лишь на избавление пациента от камня. Оно показано при осложненном течении мочекаменной болезни, приводящем к нарушению функции почки и верхних мочевых путей, гидронефротической трансформации, сморщиванию почки, что может проявляться определенной клинической симптоматикой. Медикаментозное лечение в этих условиях бесперспективно. Его можно проводить только с симптоматической целью (ликвидация болевых ощущений и воспалительного процесса) и с целью профилактики осложнений заболевания. После выполнения операции, направленной на удаление камня, а также в случае самостоятельного отхождения конкремента больным показано консервативное медикаментозное лечение, направленное на профилактику рецидива или увеличения камня, если остались его фрагменты. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.

Медикаментозное лечение больных мочекаменной болезнью направлено на активизацию

уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией мочевых путей и попытки растворения камней. При наличии камня (до 0,5 см) мочеточника, имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.), оказывающие бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие. Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющий мочу и обладающий диуретическими и спазмолитическими свойствами. Камнеизгоняющая терапия, в том числе изгнание фрагментов камня после дистанционной

литотрипсии, показана при конкрементах размером не более 0,5 см или фрагментов камня после проведения дистанционной литотрипсии размером не более 0,4—0,5 см и при отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита.

Особое место в лечении мочекаменной болезни занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (3 мл диклофенака внутримышечно или 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1—2% раствора трамадола, омнопона или промедола подкожно, 0;2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно или по 0,005 г, или папаверина по 0,02 г 3—4 раза в день внутрь). При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40—6 0 мл 0,5% раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорин—Эпштейну) . Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. Большое значение в ходе консервативного лечения придается соблюдению диеты и водного режима, что способствует восстановлению нормального обмена веществ. Диета обычно назначается в зависимости от вида нарушения обмена веществ. При консервативном лечении любой формы нарушений обмена веществ, приводящих к мочекаменной болезни, желателен суточный прием жидкости не менее 2—2,5 л. При нарушении пуринового обмена и уратных камнях диетотерапия заключается в ограничении потребления продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты — мясных бульонов, жареного и копченого мяса, субпродуктов (мозги, почки, печень) , бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, а также исключении острых блюд. Из лекарственных препаратов с целью профилактики камнеобразования применяют ингибиторы ксантиноксидазы (аллоггуринол), урикуретики (бензбромарон), а с целью их растворения — цитратные смеси (блемарен, уралит U) . При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечается уменьшение, а в ряде случаев полное растворение камней. Из медикаментов применяют витамин Б% по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение I мес или 1 мл 5% раствора внутримышечно через день, на курс 15 инъекций, несколько курсов в год, окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение 1 мес. При гиперкалъциурии назначают тиазиды (гидрохлоротиазид), курс лечения — 1 мес, дифосфонаты (этидроновая кислота), курс лечения — 1 мес. При кристаллурии фосфатов применяют мочегонные и противовоспалительные средства и препараты растительного происхождения, курс лечения — 1—3 мес. При цистиновых камнях желателен суточный прием жидкости не менее 3 л. Прием цитратных смесей, курс лечения — 1—6 мес. Курс лечения спазмолитиками и анальгетиками устанавливается индивидуально по показаниям. Оперативное удаление мочевых камней. Основным принципом выбора оперативного вмешательства является применение, в конкретной ситуации оптимального и наименее травматичного для пациента и почки, способа удаления камня мочевой системы. Любое оперативное вмешательство не является этиопатогенетическим, не может избавить пациента от рецидива заболевания.

К оперативному вмешательству, будь то дистанционная ударно-волновая литотрипсия или

открытая операция, необходимо подготовить жизненно важные органы и непосредственно почку. С этой целью в предоперационном периоде назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты (токоферол — витамин Е), проводят антибактериальную и по показаниям детоксикационную терапию. При блокаде почек, осложнившейся почечной недостаточностью, нередко перед операцией приходится прибегать к их дренированию (чрескожная пункционная нефростомия) для снижения азотемии и облегчения выполнения в последующем возможного оперативного вмешательства. Удаление камня осуществляется при развитии различных осложнениймочекаменной болезни, в связи с чем операции в зависимости от тяжести клинического течения мочекаменной болезни подразделяются на органосохраняющие(пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия, секционная нефролитомия, пиелонефролитотомия и др.) и органоуносящие (нефрэктомия) .

Помимо перечисленных открытых оперативных вмешательств, в клинической практике возникают ситуации, при которых объем оперативных вмешательств может увеличиваться. Так, при проведении плановых операций, обусловленных рецидивом мочекаменной болезни после неоднократных оперативных вмешательств, иногда возникает необходимость не только в удалении камня, но и в выполнении уретерокаликоанастомоза (соединения мочеточника с нижней чашечкой) или различных видов уретеропиелоанастомоза для осуществления адекватного оттока мочи из почки. При сморщенном нижнем сегменте почки наряду с удалением камня производят резекцию нижнего сегмента почки, что служит профилактикой камнеобразования. Поскольку нефроптоз может явиться местным фактором камнеобразования, оперативное вмешательство дополняют нефропексией (подшиванием почки) . В ургентной урологической практике при поступлении больного с мочекаменной болезнью, осложненной острым пиелонефритом (температура 38—39 "С, признаки интоксикации, септическое состояние и др.), оперативное вмешательство направлено на удаление из лоханки только доступных камней, дренирование почки нефростомой и полную ее декапсуляцию. В данной ситуации основная задача уролога заключается в отведении мочи из почки, декапсуляции и по показаниям вскрытии гнойников (карбункулов). Камни удаляют только в том случае, если эта манипуляция легко осуществима и не нанесет травматических повреждений. Показаниями к открытым оперативным вмешательствам являются наиболее тяжелые и сложные формы мочекаменной болезни: гигантские коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни почек и мочеточников, когда противопоказана дистанционная литотрипсия или эндохирургия. Пиелолитотомия— наименее травматичный и широко применяемый метод. В зависимости от анатомических особенностей, подхода к почке и вскрытия стенки лоханки операция подразделяется на заднюю пиелолитотомию (до 90% случаев, в нормальных условиях сосудистая ножка располагается перед лоханкой) , переднюю пиелолитотомию (до 7%, приротированной почке, переднем расположении лоханки, дистопированной почке) , нижнюю пиелолитотомию (до 3%, при наличии по передней и задней поверхности лоханки магистральных сосудов, трудностях подхода к лоханке из-за Рубцовых процессов) . Субкортикальная пиелолитотомия (передняя или задняя) применяется для удаления крупных камней, располагающихся в внутрипочечного вида лоханке. Этим доступом увеличивается поверхност ь лоханки для выполнения достаточного разреза (не травмируя лоханочно-мочеточниковый сегмент), что облегчает удаление камня. Нефролитотомию применяют при чрезвычайно разнообразных размерах камней почек. Так, крупные камни чашечек с узкими шейками нельзя удалить через лоханку, так как это может привести к травматизации шейки и кровотечению, как и удаление через лоханку коралловидных камней. Эти камни удаляют путем нефролитотомии: разрез паренхимы над чашечкой, в которой находится камень, вскрытие чашечки и удаление камня из чашечки. Нередко выполняется 2 доступа: пиелолитотомия сочетается с 1—2 нефротомическими разрезами, что чаще всего продиктовано коралловидной формой нефролитиаза, имеющего грибовидные чашечные отростки. Послеоперационный период. С первых часов после операции медикаментозное лечение должно быть направлено на восстановление функции почки (препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная терапия), профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная, химио- и противовоспалительная терапия) . Важное значение имеет адекватное функционирование нефростомического или пиелостомического дренажа. Уход за дренажами не только является основой восстановления функции почки после операции, но и во многом предупреждает развитие мочевых затеков и воспалительных осложнений госпитальными штаммами. Дренаж удаляют не ранее чем на 14—20-е сутки. Перед удалением обязательно выполняют обзорный рентгеновский снимок — для исключения оставленных фрагментов и антеградную пиелоуретерографию — для выяснения проходимости верхних мочевых путей. Уретеролитотомия— удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. С внедрением рентгеноэндоскопических методов и дистанционной литотрипсии открытую операцию применяют все реже. Она показана лишь в тех случаях, когда нельзя применить последние методы или они оказались неэффективными.

Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пиелонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) — при камне верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным — при камне средней трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) — при камнях нижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с помощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на котором и ушивают разрез мочеточника. Острый обструктивный пиелонефрит — наиболее серьезное осложнение, которое развивается в 4,8—8,2% наблюдений. При развившейся клинической картине острого обструктивного пиелонефрита, наличии в почке большого количества фрагментов разрушенного камня и расширении чашечно-лоханочной системы показана чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем, особенно у мужчин, тогда как у женщин в этих ситуациях нередко возможна катетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером или установка внутреннего стента. Консервативная терапия должна быть активной с подключением эфферентных методов детоксикации (азонотерапия, введение гипохлорида натрия и др.). При невозможности дренирования почки, неэффективности комплексной противовоспалительной терапии прибегают к открытому оперативному лечению (ревизия почки, нефростомия, декапсуляция почки). В ходе операции по возможности удаляют видимые фрагменты, оставшиеся в почке и верхней трети мочеточника.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒