Задача 1. Задача 2. Задача 3. Задача 4. Задача 5. Задача 6. Задача 7. Задача 8. Задача 9. Задача 10

Задача 1

В кардиоревматологическое отделение 1 октября поступила девочка 10 лет с жалобами на боли в суставах, повышение температуры тела, слабость. С 12 сентября перенесла фолликулярную ангину. 28 сентября повысилась температура тела до 38,5 °С, появились сильные боли и отечность в коленных суставах. 30 сентября боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в правом локтевом суставе.

При осмотре в стационаре выявлена бледность кожных покровов. Правый локтевой сустав отечный, кожа над ним гиперемирована, горячая. Движения резко ограничены. Другие суставы внешне не изменены. Левая граница сердца при перкуссии на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. То-
ны сердца значительно приглушены, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, который проводится вле-
во и усиливается стоя. ЧСС – 116 в минуту. Артериальное давление – 100/55 мм рт. ст. ЧД – 26 в минуту. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез нормальный.

Общий анализ крови: лейкоциты – 10,3х10⁹/л; СОЭ –
40 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, аль-
бумины – 44,8%, глобулины: α₁ – 5%, α₂ – 12,4%, γ – 24,6%. Титр антистрептолизина-О – 1:1000. С-реактивный белок – 0,06 г/л. Нормы биохимического анализа крови. Общий белок 65–82 г/л, альбумины 40–60%; глобулины: α₁ – 2–5%; α₂ –
7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%. Титр антистрептолизина-О – 1:250. С-реактивный белок 0,000–0,003 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, интервал PR – 0,20 с, низкий вольтаж комплексов QRS.

ЭхоКГ: утолщение и прогиб передней створки митраль-
ного клапана, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса – 55%, при норме от 60%), митральная регургитация.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Назовите диагностические критерии данного заболевания, имеющиеся у ребенка.

3. Связь с какой инфекцией необходимо подтвердить для установления диагноза?

4. Каковы особенности поражения сердца и суставов при этом заболевании?

5. Проведите дифференциальный диагноз суставного синд-
рома.

6. Перечислите этапы лечебного процесса.

7. Определите комплекс лечебных мероприятий для данного больного.

Задача 2

Ребенок 8 лет перенес ангину. Через две недели появились слабость, утомляемость, головная боль, одышка, сердцебиение, боли за грудиной, боли в животе, артралгии, повысилась температура до 39 °С.

При осмотре в стационаре выявлены бледность, кольце-
видная эритема на ногах, левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, глухость сердечных тонов, дующий систолический шум на верхушке. Во II–III межреберьях слева от грудины определяется дополнительный шум, напоминающий треск. ЧСС – 120 в минуту, артериальное давление – 90/50 мм рт. ст. ЧД – 28 в минуту. Живот вздут. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, болезненна при пальпации. Определяется пастозность голеней.

Общий анализ крови: лейкоциты – 14х10⁹/л; СОЭ – 48 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л; альбумины – 44,2%, глобулины: α₁ – 8%, α₂ – 12%, γ – 24,4%; титр антистрептолизина-О – 1:2000; серомукоид – 0,860 мг/л; С-рективный белок – резко положительный. Нормы биохимического анализа крови: общий белок 65–82 г/л, альбумины 40–60%; глобулины: α₁ – 2–5%; α₂ – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%. Титр антистрептолизина-О – 1:250.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS, интервал PR – 0,22 с, синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST, значительное снижение зубца Т.

Эхо-КГ: утолщение и разрыхленность створок митраль-
ного клапана, митральная регургитация, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса 54% при норме от 60%), жидкость в полости перикарда (сепарация листков перикарда до 10 мм).

На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено расширение сердечной тени, преимущественно влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Какие критерии позволяют с достоверной точностью диагностировать данное заболевание у ребенка?

3. Каковы причины развития заболевания?

4. Какова длительность активного периода заболевания?

5. Можно ли в настоящее время говорить о приобретен-
ном пороке сердца у данного ребенка? Почему?

6. Определите комплекс лечебных мероприятий для данного больного.

7. Какова длительность проведения противовоспалительной терапии?

8. Что такое вторичная профилактика заболевания?

Задача 3

В кардиоревматологическое отделение поступил Саша Н. 11 лет с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке. Мальчик часто болеет ангинами, ОРЗ. У матери – ревматический митральный порок сердца. В возрасте 8 лет Саша заболел скарлатиной. Тогда же впервые появились боли в суставах. Отмечались тахикардия, приглушение тонов сердца, сис-
толический шум. Была диагностирована острая ревматическая лихорадка, лечился в стационаре. В последующем постоянного врачебного наблюдения не было. В возрасте 9 и 10 лет перенес две атаки повторной ревматической лихорадки. В последние 3 нед. самочувствие мальчика ухудшилось. Появились одышка, слабость, сердцебиение, артралгии.

При осмотре определяется бледность кожных покровов. Отстает в физическом развитии. ЧД – 24 в минуту, ЧСС – 104 в минуту. Левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены. На верхушке определяется интенсивный дующий систолический шум, который проводится влево. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: лейкоциты – 6,7х10⁹/л; СОЭ –
21 мм/ч.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250); С-ре-
активный белок слабоположительный.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. В чем недостатки предшествующего ведения больного?

4. Что такое вторичная профилактика ревматической лихорадки? Какие препараты используются для вторичной профилактики, какова длительность введения этих препаратов?

5. Какое обследование необходимо провести этому пациенту?

6. Наметьте план лечения.

Задача 4

На приеме у кардиоревматолога девочка 12 лет, наблюдающаяся с возраста 7 лет по поводу хронической ревматической болезни сердца. Трижды отмечалась повторная ревматическая лихорадка (последний раз – год назад). Получает круглогодичную профилактику пролонгированными препаратами пенициллина. Болеет редко.

При осмотре больная пониженного питания. Кожа бледная. В зеве явления хронического тонзиллита. Множественный кариес зубов. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Во II межреберье слева от грудины акцент II тона. На верхушке – систолический шум дующего характера. При аускультации сердца в V точке и над аортой определяется диастолический шум дующего тембра. Частота сердечных сокращений 90 в минуту, ЧД – 20 в минуту (при небольшой физической нагрузке ЧСС – 130 в минуту, ЧД – 28 в минуту). Артериальное давление – 120/30 мм рт. ст.

При лабораторном исследовании патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

3. Можно ли в настоящее время говорить об активности воспалительного процесса, повторной ревматической лихорадке?

4. Что явилось причиной формирования данного состо-
яния?

5. Определите лечебную тактику.

Задача 5

На приеме у невролога девочка 13 лет. За месяц до обращения к врачу перенесла ОРЗ. Антибактериальная терапия не проводилась. Стала уставать, появились раздражительность, бледность кожных покровов, тени под глазами, что было рас-
ценено как проявление постинфекционной астенизации на фоне вегетативной дистонии пубертатного периода. Лечение (витамины, глицин, адаптогены) не принесло эффекта. Появились непроизвольные подергивания мимической мускулатуры, затем конечностей, неустойчивая походка, изменился почерк. Стали беспокоить одышка, сердцебиение.

При осмотре: бледная, отмечаются беспорядочные гиперкинезы, много лишних, размашистых движений. Сухожиль-
ные рефлексы оживлены. Мышечная гипотония и снижение силы мышц, больше слева. Положительные симптомы дряблых плеч, языка, глаз, Черни. Пальце-носовую и коленно-пя-
точную пробы выполняет неуверенно. Речь невнятная, скандированная. Границы сердца при перкуссии в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в V точке выслушивается мягкий систолический шум, усиливающийся после нагрузки, ЧСС – 90 в минуту. Артериальное давление – 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. В зеве явления хронического тонзиллита.

Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0х10⁹/л; СОЭ – 18 мм/ч.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250); С-ре-
активный белок слабоположительный.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких критериев поставлен диагноз?

3. Назовите патогенетические механизмы развития забо-
левания.

4. Перечислите основные симптомы поражения ЦНС при этом заболевании.

5. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Какие дополнительные исследования нужно провести пациенту?

7. Составьте план лечения.

8. Какие виды профилактики данного заболевания вам известны?

Задача 6

Мальчик 10 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на непроизвольные подергивания в конечностях, слабость, утомляемость. В возрасте 5 лет находился на лечении в неврологическом отделении по поводу гиперкинетического синдрома, когда отмечались хорееподобные гиперкинезы, мышечная слабость, гиперрефлексия, эмоциональная лабильность. В анализах крови воспалительной активности не бы-
ло, титр антистрептолизина-О 1:250 (норма – до 1:250). Получал пенициллин внутримышечно, преднизолон коротким курсом. В дальнейшем специалистами не наблюдался. После перенесенных ОРЗ периодически отмечались эпизоды слабо выраженных гиперкинезов.

При осмотре: рост – 128 см, вес – 26 кг, отмечается бледность кожных покровов. Имеются слабо выраженные гиперкинезы в конечностях, умеренное повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается громкий дующий систолический шум с punctum maximum на верхушке и в V точке, усиливающийся при физической нагрузке, проводящийся влево. Частота сердечных сокращений – 96 в минуту, ЧД – 25 в минуту. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: лейкоциты – 8,6х10⁹/л; СОЭ –
20 мм/ч.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250);
С-реактивный белок слабоположительный.

ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, интервал PR – 0,19 с, повышение электрической активности левого предсердия и левого желудочка.

Эхо-КГ: умеренное расширение левого предсердия, сис-
толическая функция левого желудочка умеренно снижена (фрак-
ция выброса – 57%), створки митрального клапана уплотнены, выраженная митральная регургитация.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие причины привели к развитию данного заболевания?

3. Перечислите диагностические критерии заболевания.

4. Как называется поражение нервной системы при дан-
ном заболевании? Перечислите симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС.

5. Может ли протекать поражение нервной системы при данном заболевании с нормальными лабораторными показателями?

6. Составьте план лечения.

7. Перечислите этапы лечебного процесса. Дайте характеристику профилактического этапа.

Задача 7

В кардиоревматологическое отделение поступила девочка 12 лет с направляющим диагнозом: «Реактивный артрит? Острая ревматическая лихорадка?». В течение последних двух месяцев отмечаются утомляемость, слабость; в течение недели фебрильная температура тела. Три дня назад появились боли в правом тазобедренном суставе, сегодня – в голеностопных суставах.

При осмотре кожа бледная. Аппетит снижен. Температура тела – 38,2 °С. Пальпируются задне- и переднешейные, подчелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоти-
ческие узлы, множественные, безболезненные, подвижные, диа-
метром 0,5–1,0 см. Суставы внешне не изменены, отмечается болезненность и ограничение движений в тазобедренных и го-
леностопных суставах, болезненность при пальпации голеней.

При перкуссии левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны слегка приглушены, на верхушке выслушивается негромкий систолический шум. Печень +4 см ниже края реберной дуги, селезенка +2 см. Частота сердечных сокращений – 104 в минуту, ЧД – 24 в минуту.

Общий анализ крови: в течение недели показатель Hb снизился со 110 г/л до 93 г/л; тромбоциты – 180х10⁹/л (в динамике снизились до 100х10⁹); лейкоциты – 25,4х10⁹/л; СОЭ – 60 мм/ч.

Титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-ре-
активный белок резко положительный.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процесса реполяризации (сглаженность зубцов Т). Интервал PR – 0,14 с.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф-
ференциальный диагноз?

3. Какое дополнительное обследование нужно провести ребенку?

4. Какие результаты обследования подтвердят предполо-
жительный диагноз?

5. Проведение какой терапии возможно в настоящее время?

6. Можно ли назначить глюкокортикостероидные гормоны в настоящий момент? Почему?

Задача 8

Мальчик 8 лет, поступил в стационар 1 октября с жалоба-
ми на боли в суставах, повышение температуры тела до 37,5 °С.

Ранний анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ в дошкольном возрасте, ветряная оспа. Прививки по возрасту. Две недели назад перенес заболевание, протекающее с высокой температурой, болями в животе, разжиженным стулом в течение трех дней. Два раза была рвота.

Анамнез настоящего заболевания.Заболел остро 28 сен-
тября. Повысилась температура тела до 38 °С, появились сильные боли и отечность в левом голеностопном суставе. С 30 сентября стал болеть правый коленный сустав. Не мог ходить. Была вызвана «скорая помощь» и ребенка госпитализировали.

При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Бледен, кожные покровы чистые, периорбитальный цианоз. В зеве явления хронического тонзиллита. Умеренная полилимфоаденопатия.

Походка резко нарушена. Правый коленный сустав уве-
личен в объеме, отечность мягких тканей, определяется небольшой выпот, движения резко болезненные, ограничены. Ле-
вый голеностопный сустав отечен, движения ограничены, болезненные. Другие суставы внешне не изменены, движения не нарушены. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, отчетливые. Пульс – 92 в минуту, артериаль-
ное давление – 105/65 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5х10¹²/л; лейкоциты – 8,0х10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 75%,
эозинофилы – 1%, лимфоциты – 15%, моноциты – 5%; тромбоциты – 320х10⁹/л; СОЭ – 35 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины – 40%, глобулины: α₁ – 4%, α₂ – 12%, β – 16%,
γ – 19%; титр антистрептолизина-О – 1:125; С-реактивный белок – 0,035 г/л. Нормы биохимического анализа крови: общий белок 65–82 г/л, альбумины 40–60%; глобулины: α₁ –
2–5%; α₂ – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%; титр антистрепто-
лизина-О – 1:250; С-реактивный белок 0,000–0,003 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Вопросы:

1. Какая болезнь предшествовала настоящему заболева-
нию?

2. Дайте характеристику суставного синдрома.

3. Какие отклонения отмечаются со стороны внутренних органов и в лабораторных данных?

4. Предположите диагноз.

5. Какие исследования надо провести, чтобы уточнить диагноз?

6. С какими заболеваниями необходимо проводить диф-
ференциальную диагностику?

7. Какое лечение необходимо назначить?

8. Прогноз в данном случае?

Задача 9

Девочка 6 лет поступила в стационар 1 марта с жалобами на высокую температуру тела, боли в суставах, одышку при физической нагрузке. Ранний анамнез без особенностей. Настоящее заболевание с 15 февраля, когда повысилась температура тела до 38,5–39 °С, появились боли в ногах. На фоне высокой температуры тела на коже отмечалась нестойкая пятнисто-папулезная сыпь. Два дня назад состояние ухудшилось. Появились одышка, слабость, девочка не могла встать на ноги, ходить.

При поступлении состояние тяжелое. Фебрильная лихорадка. Принимает вынужденное положение. Кожа бледная, на боковой поверхности грудной клетки неяркая пятнисто-папулезная сыпь линейного характера. Зев чистый. Жалуется на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Данные суставы дефигурированы за счет экссудативно-проли-
феративных явлений, в коленных суставах выпот, в области лучезапястных суставов – признаки бурсита. Движения в этих суставах ограничены, болезненные. Выражена утренняя скованность. Лимфатические узлы подмышечные, паховые мно-
жественные, размерами до 1,0 см. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, тахикардия, ЧСС – до 136 в минуту. Систолический шум на верхушке, шум трения перикарда вдоль грудины. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, безболез-
ненный. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; лейкоциты – 11,0х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 78%, лимфоциты – 12%, моноциты – 7%;
СОЭ – 60 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л, альбумины – 50%, глобулины: α₁ – 8%, α₂ – 14%, β – 16%,
γ – 21%; титр антистрептолизина-О – 1:125; С-реактивный белок – 1,002 г/л. Нормы биохимического анализа крови: общий белок 65–82 г/л, альбумины 40–60%; глобулины: α₁ –
2–5%; α₂ – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%. Титр анти-
стрептолизина-О – 1:250. С-реактивный белок 0,000–0,003 г/л.

Анализы мочи в пределах нормы.

Вопросы:

1. Дайте характеристику суставного синдрома.

2. Оцените изменения со стороны внутренних органов и отклонения лабораторных данных.

3. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

4. Проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома и изменений со стороны сердца.

5. Каковы принципы терапии данной пациентки?

Задача 10

К врачу обратилась мать с мальчиком 5 лет с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе и хромоту.

Мальчик от II беременности. Роды в срок, вес – 3250 г, рост – 51 см, закричал сразу. Ранний анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: редко ОРВИ, кишечная ин-
фекция в 3,5 года.

Мальчик болен в течение трех месяцев, когда при быстрой ходьбе впервые появились сильные боли в правом тазобедренном суставе, которые прошли к концу дня. Подобные эпизоды отмечались несколько раз. В последние 1,5 мес. появилась хромота, стал быстро уставать.

При осмотре: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Гипертрофия аденоидов II степени. В области наружной поверхности правого тазобедренного сустава отмечается некоторое уплотнение мягких тканей. Отведение, внутренняя и наружная ротация бедра справа ограничены и слегка болезненны. Другие суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Выражена атрофия мышц правого бедра (окружность меньше на 1,2 см по сравнению с окружностью левого бедра), атрофия ягодич-
ной мышцы справа. При ходьбе припадает на правую ногу. Отмечаются нарушение осанки, плоскостопие. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца отчетливые, при аускультации сердца систолический шум в V точке функционального характера. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

На рентгенограммах тазобедренных суставов выявлены уплотнение мягких тканей в области правого тазобедренного сустава, остеопороз костей тазобедренного сустава и верхне-
наружного отдела суставной впадины, неоднородность структуры параэпифизарной зоны шейки бедра, узура на границе эпифиза и шейки, уплощение эпифиза, расширение суставной щели справа.

Вопросы:

1. Оцените данные клинической картины и лабораторно-инструментального обследования.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Проведите анализ клинической кар-
тины соответственно каждому заболеванию.

3. Ваш диагноз?

4. Какова тактика врача?

5. Какое лечение необходимо назначить?

6. Какой прогноз при данном заболевании?

12 3 Следующая ⇒