Выписной эпикриз . из стационара на дому.. Место работы и род занятий: если есть инвалидность

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ГКП на ПХВ « Городская поликлиника № 3»

Казахстан, г. Алматы

Выписной эпикриз

из стационара на дому.

Ф.И.О: Сакиева

№ карты больного:

Дата рождения:

Адрес проживания:Республика Казахстан.г. Алматы, ул.

Место работы и род занятий: если есть инвалидность

Дата поступления: 20.10.2016г

Дата выписки: 27.10.2016г

Диагноз основной при направлении:. Застойная двухсторонная нижнедолевая пневмония.

Диагноз сопутствующий: Последствия ОНМК по ишемическому типу.

Жалобы: на повышение температуры тела, колющие, слабые боли в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающие при глубоком дыхании и кашле, уменшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на кашель трудноотделяемой мокротой и слабость.

Анамнез заболевания:Со слов больного вышеуказанные жалобы беспокоят в течении недели, к врачам не обращался, дома ничем не лечился. 18.10.2016г. вызвала врача на дом. Рек-но дообследование, назначено лечение. Пришла на дообследование, выявлена застойная пневмония. В анамнезе ОНМК по ишемическому типу. Рекомендован стационар на дому.

Анамнез жизни:Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания- отрицает.

Аллергоанамнез без особенностей.

Данные объективного исследования: Общее состояние пациента на момент осмотра средней тяжести. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 36.6 С. Тургор и эластичность кожи нормальные. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧДД-17 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, в нижних долях правого легкого прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Пульс 76 ударов в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Селезёнка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лабораторно – инструментальные исследования:

ОАК от 20.10.2016 г: Эритроциты -4,0*10¹² г/л,Hb – 120 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты – 11,5*10⁹ /л, Лимфоциты – 34,0 %, Моноциты – 8,2 %, Тромбоциты – 218*10⁹/л, СОЭ – 15 мм/час.

ОАМ от20.10.2016: Кол-во-50,0, уд. вес-1015, цвет -с/ж, белок-абс, лейк-0-1 в п/з, эпит3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови от 20.10.2016 г:общий белок - 70 г/л, креатинин – 84мкмоль/л, мочевина - 7,2ммоль/л, глюкоза – 5,1ммоль/л, общий билирубин –13,0 мкмоль/л, АЛТ – 0,31мккат/л, АСТ – 0,35мккат/л, холестерин – 5,2ммоль/л.

Микрореакцияот 20.10.2016г: №12-отр.

12 Следующая ⇒