Москва 2016

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Российский университет Дружбы Народов

Медицинский Университет

Кафедра:Педиатрии

История болезни

Куратор: Вагапова Мадина

. Группа 510

Преподаватель: Кршеминская Ирина Владимировна

Москва 2016

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Честа Алена Александровна

Дата рождения: 08.09.2011

Домашний адрес: юных Ленивцев дом47, кв20

Дата поступления в клинику: 19.05.2016 14.45

Детское учреждение: дет сад#183( 3 группа)

Диагноз при направлении в стационар: пневмония внебольничная справа средней степени тяжести

Жалобы:

Больной поступил с жалобами на сильную слабость, головную боль. Также больной жаловался на влажный кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты. Мокрота отделялась в небольших количествах. Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке справа колющего характера, усиливающиеся при кашле.

На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость, на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты.

Анамнез заболевания:

ребенок 4 лет, поступил в стационар на 5 й день заболевания, когда появились кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты, стали усиливаться головная боль и слабость, повысилась температура до 39, 2. Боль в грудной клетке справа во время кашля. Лечился амоксициллином, но значительного улучшения состояния не отмечал.

На основании жалоб больного и данных анамнеза считаю, что имеет место воспалительный процесс в легких – пневмония. По месту возникновения – внебольничная, исходя из данных анамнеза. Правосторонняя – на основании жалоб больного.

Анамнез жизни:

Течение беременности физиологическое, протекавшая с хронической гипоксией плода, токсикозом . 2 раза лежала на сохранении. Условия режима питания и труда во время беременности благоприятные. Роды четвертые, срочные. Родилась девочка без асфиксии, приложена к груди на 3 день . Период первичной адаптации протекал благополучно.

Вес при рождении 3650, закричал сразу, меры оживления не применялись

Находился на грудном вскармливании до 6 месяцев, далее смешанное

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Начал сидеть с 6 месяцев, стоять – с 8 месяцев, ходить – с 1,4 года. Первые зубы появились в 6 месяцев, количество зубов к одному году – 4. Психическое развитие нормальное, ходит в Детский Сад . Рост 116 см. Вес 17. кг. ОГК 56 см. Окружность головы 52 см.Пупочный канатик отпал на 4 сутки.Физическое развитие нормальное.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ,

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

Аллергический анамнез: Реакций на пищевые аллергены нет. аллергия на цветения и березу

Эпидемиологический анамнез: БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту.

Данные объективного обследования:

Состояние средней степени тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазия нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа светло- розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений. . Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой.

Тургор тканей не изменен.

Видимые слизистые и склеры чистые, зев гиперемирован, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина складки под углом лопатки - 1 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены

Костная система: Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации.

Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Дыхательная система:

Голос в норме. Зев гиперемирован.

ЧД – 23 /мин

Дыхание носом свободное. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание усилено внизу справа, в остальных отделах легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.

При топографической перкуссии легких:

Легкое	Пер.подм линия	Средн.подм линия	Задн.подм. линия	Лопаточная линия
Левое Правое	- 6

Подвижность легочного края – 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе правого легкого. Влажные мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония отрицательна.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 86 уд/мин

ЧСС – 86 уд/мин

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на на 0,5см левее среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Пульсация периферических артерий сохранена.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены.

Артериальное давление:

На правой руке – 110/70

На левой руке – 110/70

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная,чистая, без высыпаний.

Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Печень и Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.

Стул без патологии.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Нервная система:

Обоняние, слух, вкус, зрение без изменений. Неврологической симптоматики не выявлено. Голова не болит.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.

12 3 Следующая ⇒