![]()
|
|||||||||||||||||||||||||||
Пневмония у взрослыхСтр 1 из 5Следующая ⇒ Пневмония у взрослых I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Пневмония у взрослых 2. Код протокола: 3. Код (-)ы МКБ -10: J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 – Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J16 – Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках J18 – Пневмония без уточнения возбудителя 4. Сокращения, используемые в протоколе: ЧСС – частота сердечных сокращений АД – артериальное давление ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ЦМВ – цитомегаловирус ВП – внебольниная пневмония ГКС – глюкокортикостероиды 5. Дата разработки протокола: апрель 2013 года. 6. Категория пациентов: стационарные и амбулаторные взрослые пациенты с диагнозом пневмонии. 7. Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики. 8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
9. Определение: Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. [1-3]. II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения: 10. Клиническая классификация: В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного. Различают: 1. Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя. Амбулаторная) 2. Нозокомиальная пневмония 3. (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная) 4. Аспирационная пневмония 5. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета 6. (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений
Критерии тяжести течения пневмонии: 1. Лёгкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. 2. Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. 3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок, потребность в вазопрессорах), лейкопения менее 4,0 х 109 /л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%, многоделевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения, плевральный выпот, абсцедирование, азот мочевины >10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний). 11. Показания для госпитализации: Данные физического обследования: 1. Частота дыхания ≥ 30/мин. 2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст. 3. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. 4. ЧСС ≥ 125/мин. 5. Температура тела < 35,0єС или ≥ 40,0єС. 6. -Нарушение сознания. Лабораторные и рентгенологические данные: 1. Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 109/л или > 25,0 х 109/л. 2. SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии). 3. PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом. 4. Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л. 5. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада). 6. Плевральный выпот. 7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток). 8. Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л. 9. Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.). 10. Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией. 11. Возраст старше 60 лет. 12. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела). 13. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 14. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Показания для госпитализации в ОРИТ: 1. Тахипноэ ≥ 30 в мин. 2. Систолическое АД < 90 мм рт.ст. 3. Двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация 4. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких 5. Септический шок 6. Необходимость введения вазопрессоров > 4 часов 7. Острая почечная недостаточность. 12. Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации: Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови – креатинин, электорлиты, печеночные ферменты 3. Микробиологическая диагностика: 4. - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму 5. - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам 6. ЭКГ 7. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Коагулограмма 2. Газы артериальной крови 3. ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 4. исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен) 5. ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 6. Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ. 7. Спирометрия. 8. Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота 9. ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование 10. КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза, 1. новообразований, иммунопатологических и других состояний. 11. Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ). 13. Диагностические критерии: 13.1 Жалобы и анамнез:Острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,00С), кашель с мокротой. 13.2 Физикальное обследование:Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
13.3 Лабораторные исследования:Лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). 13.4 Инструментальные исследования: Диагноз ВП является определенным [Уровень А] при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани 13.5 Показания для консультации специалистов: 1 Фтизиатр – для исключения туберкулеза легких 2 Онколог – при подозрении на новообразование 3 Кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии 13.6 Дифференциальный диагноз:
14. Цели лечения: 1. Эрадикация возбудителя 2. Купирование симптомов заболевания 3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений 4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани 5. Профилактика осложнений заболевания 15. Тактика лечения: 15.1 Немедикаментозная терапия: 1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез. 2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут. 15.2Медикаментозная герапия: 1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют: 1. ЛС выбора [уровень С]: - Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или - Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток или - Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток или - Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток или 2 Альтернативные ЛС [уровень С]: - Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток или - Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/ B. Пациенты в возрасте ≥60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. 3. ЛС выбора [уровень C]: - Амоксициллин, клавулановая кислота внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1г 2 раза в сутки 7-10 суток или - Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток. 4. Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток или - Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток. 2. Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях: А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести: 5 ЛС выбора [уровень C]: - Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим - таблетки, покрытые оболочкой 250мг 6 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток. Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС [уровень B]. B. Лечение тяжелой ВП: 7. ЛС выбора [C]: - Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток или - Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки + Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток или - Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток или - Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток или - Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток. 8 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток или - Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток + Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток или - Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток. C. Лечение пневмонии, вызванной P. Aeruginosa [уровень C]: - Имипенем, циластатин в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки или - Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки или - Цефепим в/в или в/м 1-2 г 2 раза в сутки или - Цефоперазон, сульбактам в/в по 2-4 г 2 раза в сутки или - Цефтазидим в/в или в/м 1-2 г 2-3 раза в сутки ± - Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки 10 суток
Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток. При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.
3. Симптоматическая терапия ВП: Отхаркивающие средства [уровень D]: - Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток или - Ацетилцистеин внутрь по 200мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток или - Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток или - Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С). 15.3 Другне виды лечения: Дополнительные лечебные мероприятия (лечение осложнений ВП): Бронхообструктивный синдром: - бронходилатационная терапия - ипратропия бромид 1,0 + Sol. Натрия хлорида 0,9% 4,0 через небулайзер 3-4 раза в сутки или - ипратропия бромид (MDI) 1 -2 дозы х 3-4 раза в сутки или - салметерол (MDI) 1 доза х 2 раза в сутки Плевральный выпот: - торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости. Абсцесс легкого: - ЛС выбора: Амоксициллин, клавулановая кислота, Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль, Цефоперазон, сульбактам - Альтернативные ЛС: линкосамиды+аминогликозиды или цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны+метронидазол; карбапенемы Эмпиема плевры: - ЛС выбора: цефалоспорины II-IV поколений Альтернативные ЛС: линкосамиды ванкомицин Сульфаметоксазол, триметоприм фторхинолоны Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль - Торакотомическое дренирование - Торакоскопия + декортикация. Острая дыхательная недостаточность: - Оксигенотерапия с помощью носовых канюль или лицевой маски - Неинвазивная вентиляция легких (при ЧД > 25 в мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 < 250 мм рт.ст., PaCO2 > 50 мм рт.ст., или рН < 7,33 [уровень B]. - ИВЛ при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении, нестабильности гемодинамики ( систолическое АД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 /мин.), частоте дыхания > 35 в мин, PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении PaCO2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса. Острый респираторный дистресс-синдром: - Адекватная доставка кислорода к тканям - ИВЛ Сепсис, септический шок: - антибактериальная терапия Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в [уровень D] - Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст. - Сосудистые и инотропные ЛС - Респираторная поддержка : – ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью - Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в [Уровень В]. 15.4. Хирургическое вмешательство: - 15.5. Профилактические мероприятия:
|
|||||||||||||||||||||||||||
|