от «24» июня 2020 г. № 67/342. от «24» июня 2020 г. № 67/342

от «24» июня 2020 г. № 67/342

СПИСОК

доверенных лиц кандидата _____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

выдвинутого по одно(много)мандатному избирательному округу № ____ на выборах депутатов Собрания депутатов сельского (городского) поселения «_______» ______ созыва

1. __________________________, дата рождения - _______ ___________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

___________________ ____________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_________________

(дата)

Приложение № 11

к постановлению территориальной

избирательной комиссии

Локнянского района

от «24» июня 2020 г. № 67/342

В территориальную

избирательную комиссию

Локнянского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением __________________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения) по одно(много)мандатному избирательному округу _______________________________________________________________________

(номер одномандатного избирательного округа)

на выборах депутатов Собрания депутатов сельского (городского) поселения «_______» ______ созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть: ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________________

(серия, номер паспорта

________________________________________________________________________

или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________