![]()
|
|||||||
от «24» июня 2020 г. № 67/342. В территориальную избирательную комиссию Локнянского района. Заявлениеот «24» июня 2020 г. № 67/342
В территориальную избирательную комиссию Локнянского района
Заявление Я,_______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Собрания депутатов сельского (городского) поселения «____________________________________» __________ созыва по одно(много)мандатному избирательному округу № ______ избирательному объединению _________________________________________________________________________. (наименование избирательного объединения, выдвигающего кандидата) Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Собрания депутатов сельского (городского) поселения. Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов сельского (городского) поселения «________________________________» __________ созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения - ______ ____________ ____ года, место рождения - _______________ (число) (месяц) _______________________________________________________________________, адрес места жительства __________________________________________________, (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры) вид документа - __________________________________________________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) данные документа, удостоверяющего личность, -______________________________ (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) выдан - _________________________________________________________________ (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) ______________________________________________________________________,
ИНН - ___________________________, гражданство - ________________________, (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) профессиональное образование - ___________________________________________ (сведения о профессиональном образовании ________________________________________________________________________ (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации) ________________________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - _______________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) _______________________________________________________________________, (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) ______________________________________________________________________, (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости) ______________________________________________________________________. (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении) ________________________________________________________________________,
_________________________ ___________________________________________ (подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
___________________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)
Примечания. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. 2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. 3. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии подпунктом 17 статьи 3 Закона области «Избирательный кодекс Псковской области». 4. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование - » не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер. 5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 49 статьи 3 Закона области «Избирательный кодекс Псковской области»). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «снята» и дата снятия или слова «погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость-». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость-». 6. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения. Приложение № 5 к постановлению территориальной избирательной комиссии Локнянского района
|
|||||||
|