по выявлению потребностей семей, имеющих детей-инвалидов на территории

Стр 1 из 3Следующая ⇒

АНКЕТА

по выявлению потребностей семей, имеющих детей-инвалидов на территории

Владимирской области

1. Общие сведения

Ф.И.О. ребенка Место для ввода текста.

Дата рождения Место для ввода даты.

Ф.И.О. родителей или законных представителей Место для ввода текста.

Адрес фактического проживания Место для ввода текста.

Контактные телефоны Место для ввода текста.

1.1. Наличие у ребенка третьей степени ограничения по одной из основных категорий жизнедеятельности на основании индивидуальной программы реабилитации: Выберите элемент.

1.2. Если есть, укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:

☐ Способности к самообслуживанию

☐ Способности к передвижению

☐ Способности к ориентации

☐ Способности к общению

☐ Способности к обучению

☐ Способности к трудовой деятельности

☐ Способности к контролю за своим поведением

2. Информация о детях – инвалидах

2.1. Диагноз основной:

☐ Нарушения опорно-двигательного аппарата

☐ ДЦП

☐ синдром Дауна

☐ психоневрологическое заболевание

☐ нарушения зрения

☐ нарушения слуха

☐ заболевания сердечно-сосудистой системы

☐ нарушения эндокринной системы

☐ пульмонологические заболевания (органы дыхания)

☐ заболевания мочевыделительной системы

☐ инфекционные заболевания

☐ онкологические заболевания

☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.

2.2. Дата установления инвалидности: Место для ввода даты.

2.3. Срок, на который установлена инвалидность: Место для ввода текста.

3. Общие сведения о семье

3.1. Характеристика семьи:

☐ Полная

☐ Неполная Выберите элемент.

☐ Многодетная

☐ Приемная

☐ Опекаемая

3.2. Есть ли в семье еще инвалиды: Выберите элемент.

3.3. Кто осуществляет основной уход и общение с ребенком-инвалидом:

☐ Мама

☐ Папа

☐ Бабушка

☐ Дедушка

☐ Брат / сестра

☐ Другие родственники

☐ Опекун

☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.

12 3 Следующая ⇒