Утверждаю». Заведующий кафедрой. П. И. БЕСПАЛЬЧУК. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Стр 1 из 2Следующая ⇒

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

П. И. БЕСПАЛЬЧУК

«_____»______________2004г.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

(лекция для студентов всех факультетов)

Автор: проф. А. В. Белецкий.

Продолжительность лекции - 2 час.

План лекции:

1. Определение понятия, история, классификация.

2. Этиопатогенез.

3. Ранние клинические признаки.

4. Рентгендиагностика, УЗИ.

5. Поздние клинические признаки.

6. Консервативное лечение.

7. Оперативное лечение.

8. Осложнения.

9. Заключение.

Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых и самое частое заболевание опорно-двигательного аппарата у детей. Хотя о врожденном вывихе бедра знал еще Гиппократ, проблема раннего выявления и раннего лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней и недель жизни. О том, что проблема эта не решена и по сей день, ярче всего говорит тот факт, что количество работ, посвященных этой патологии увеличивается с каждым годом.

Так что же такое "врожденный вывих бедра"? Врожденный вывих бедра является крайней степенъю развития общей патологии тазобедренного сустава, называемой дисплазией. Термин "дисплазия" ввел в 1925 г. Хилъгенрейнер, что означает неправильное развитие, задержанное и извращенное развитие сустава. Этот врожденный порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава - вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, суставной капсулой - и состоит в недоразвитии этих тканей. Такое врожденное патологическое состояние сустава у новорожденных и грудных детей может проявляться в трех степенях тяжести недоразвития:

I степень - предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря не значительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине. Следовательно, смещения бедренной кости еще не отмечается.

II степень - подвывих, при котором при наличии всех элементов
предвывиха отмечается смещение головки бедра в сторону (кнаружи) и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедренной кости не выходит.

Ш степень - вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса, смещается выше вертлужой впадины и теряет с ней контакт.

Следует иметь в виду, что в литературе и всеми практическими врачами в историях болезни и амбулаторных карточках для упрощения понятий наиболее легкая, I степень заболевания обозначается как дисплазия. Это порой вносит путаницу, так как все степени заболевания представляют собой общий порок развития тазобедренного сустава, называемый дисплазией. Но в последнем понимании название имеет обобщающий характер.

Этиология. 0 причинах врожденного вывиха бедра имеется большое количество теорий, многие из которых представляют только исторический интерес. Вчастности, были выдвинуты травматическая, механическая, патологическая, наследственная теории, теория первичного зачатка и др.

Травматическая теория является наиболее древней. Еще Гиппократ считал причиной возникновения врожденного вывиха бедра травму беременной матки. Даже теперь среди населения и порой, как ни странно, среди медицинских работников, бытует мнение, что вывих бедра наступил в период родов в результате грубых манипуляций медперсонала. Многочисленные данные акушеров и ортопедов отрицает такую возможность.

Механическая теория выдвинута также в глубокой древности. Сторонники этой теории (Гиппократ, Дюпюитрен, Розер, Лоренц, Людлофф и др.) объясняли вывихивание бедра недостатком околоплодных вод с последующим повышением давления на плод мускулатуры матки при чрезмерно согнутом и приведенном положении бедер. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные не подтверждают того, что одни механические факторы способны стать причиной врожденной патологии.

Патологическая теория обьясняла врожденный вывих как результат перенесенного во внутриутробный период воспалительного процесса (Правац, Мальгень и др.).

Наследственная теория имеет сторонниковкак в нашей стране, так и зарубежом. В частности, она поддерживалась одним из основоположников белорусской ортопедии проф. Б.Н. Цыпкиным. Наследственное предрасположение в развитии врожденного вывиха бедра играет определенную роль. Однако в этих случаях «передача» заболевания проходит не по доминантному, а по рецессивному типу. В этой связи особо антигуманнымбыло предложение сторонника наследственнойтеории Мау в 1937 г. стерилизовать в Германии всех людей с врожденным вывихом бедра.

В качестве этиологических факторов, приводящих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их первичной закладки (Е.К. Никифорова, А.Е. Фрумина и др.). Подтверждение этой теории авторы видят в комбинации врожденного вывиха бедра с другими врожденными деформациями.

Теория задержки развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренногосустава, выдвинутая Аммоном в 1840г, приобрела господствующее положение и является теперь наиболее признанной. Эта теория находит поддержку современныхавторов как у нас, так и за рубежом (М.Н.Гончарова, З.И.Шнейдеров, Фрейка и др.). Авторы видели причину возникновения врожденного вывиха бедра в задержке развития вертлужной впадины. В настоящее время ряд исследователей работают над выяснением факторов, вызывающих порок развития первичного зачатка. К ним относятся: физические, химические, эндокринные, генетические, инфекционные и другие факторы, обладающие тератологическим действием.

Патогенез заболевания также до сих пор окончательно не расшифрован. На сегодняшний день принято считать, что ребенок рождается не с вывихами бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т.е. предвывихом, или, в узком смысле слова, дисплазией. Затем в результате повышения тонуса мышц, а в последующем под воздействием веса тела может наступить смещение головки бедренной кости кнаружи и кверху с формированием подвывиха или вывиха. Однако этот механизм не исключает возможности рождения ребенка в случаях с тяжелой степенью дисплазии с уже сформировавшимся вывихом бедра. Такие вывихи называются тератологическими.

Суммируя имеющиеся данные по этиологии и патогенезу, можно сказать, что большинство тазобедренных суставов с дисплазией к моменту рождения ребенка «находятся на пути к вывиху». Отсюда становится понятным та большая роль и ответственность, которая ложится на акушеров-нигекологов, педиатров и ортопедов в вопросе профилактики формирования врожденного вывиха бедра. При этом заранее невозможно решить, в каких случаях дисплазия в состоянии предвывиха перейдет в подвывих или вывих, а в каких тазобедренный сустав доразовьется до нормы. Поэтому все случаи дисплазии следует выявлять, брать на учет и проводить раннее лечение.

Согласно данным статистики, на 1000 новорожденных выявляется 16-21 случай врожденной неполноценности тазобедренного сустава или дисплазии. Среди них наиболее тяжелая степень заболевания – врожденный вывих бедра – выявляется в 5-7 случаях.

Частота врожденного вывиха бедра в разных географических широтах различна. Так, например, среди населения Европы она встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. Дисплазия чаще наблюдается у германских и славянских народов. Имеются различия в частоте заболевания даже в пределах одной страны. Например, в Германии «богата» врожденными вывихами бедра Саксония, в Италии – Ломбардия. В странах СНГ и ближнем зарубежье сравнительно высокая частота вывихов в Грузии, Армении, в отдельных районах западных областей Украины. В то же время в ряде стран Африки и Индокитая врожденные вывихи бедра отсутствуют. Считается, что отсутствие тугого пеленания и ношение детей с разведенным ногами способствуют нормальному развитию тазобедренных суставов.

Согласно данным разных авторов, соотношения частоты заболевания у мальчиков и девочек составляет от 1:3 до 1:6. Большинством авторов считалось, что одностороннее поражение встречается чаще. Последние данные, включая и наши исследования, показывают, что дисплазия тазобедренного сустава чаще всего - двусторонний процесс, просто на одной из сторон недоразвитие сустава может быть незначительным. Более тяжелые формы заболевания чаще бывают левосторонними. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в 2 раза чаще.

Диагноз предвывиха или дисплазия тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки на предмет выявления ортопедических заболеваний прошедшим специальную подготовку акушером-гинекологом или педиатром. В сомнительных случаях вызывается на консультацию ортопед.

Прежде всего следует учитывать отягощающие факторы анамнеза, среди которых: семейная наследственность - при наличии вывиха или подвывиха бедра уотца, матери или старших детей; ягодичное предлежание - при котором вывих бедра встречается в 6-10 раз чаще обычного; аномалии матки, например, миоматоз, или патология беременности, например, маловодие. Затем проводится клиническое обследование.

У новорожденных патогномоничным симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости. Он выявляется следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врача располагаются по внутренней, а остальные - по наружной поверхности бедра, причем верхушка 3 пальца упирается в большой вертел. Если слегка надавить по оси бедер кзади, а

затем постепенно их сводить, то при определенной степени приведения головки бедренных костей перескакивают через недоразвитый задний край суставной впадины. Причем вывихивание головки бедра сопровождается щелчком, арукой мы ощущаем и порой видим на глаз толчок. При отведении ног головки бедер снова через край впадины вправляются, сопровождаясь той же клинической картиной. Первое описание этого признака под названием симптома репозиции-релюксации или вправления-вывихивания появилось в 1879 г. и связывают его с именем Розера. Этот симптом в последующем изучали многие ортопеды, которые давали ему разные названия. Так, в литературе его называют симптомом соскальзывания по В.О. Марксу (1934), симптомомщелчка по Ортолани (1935), симптомом неустойчивости по Биезиню А.П. (1949).

Симптом соскальзывания головки бедра является наиболее достоверным признаком дисплазии тазобедренного сустава, поэтому при выявлении его в родильном отделении рентгенологическое обследование ребенка необязательно, поскольку сам по себе симптом является абсолютным показанием к началу лечения.

Свозрастом ребенка симптом соскальзывания встречается все реже и часто даже у нелеченных детей исчезает к 7-10 дню.Вместе с тем уже в первые недели и месяцы жизни ребенка становятся все более отчетливыми другие симптомы, среди которых по достоверности следует выделить симптом ограничения отведения бедер, который встречается наиболее часто. Впервые на него обратил внимание в 1909 г. Иоахимсталь. Oн также определяется у новорожденных при согнутых ножках в тазобедренных и коленных суставах. В норме у новорожденных можно отвести бедра на 80-90°, при наличии патологии тазобедренного сустава объем отведения будет уменьшаться. Особенно заметно ограничение отведения при односторонней дисплазии на фоне здорового сустава. В противоположность симптому соскальзывания, с возрастом больного ограничение

отведения бедра нарастает. Вместе с тем следует учитывать, что у новорожденных достаточному разведению бедер может препятствовать повышенный мышечный тонус или наличие других заболеваний. Кроме того, нужно знать и о противоположнойситуации, когда в суставе определяется чрезмерная подвижность или разболтанность,описанные в литературе как симптом Мальгеня. Этот признак чаще наблюдается у детей, родившихся в ягодичном предлежании и также может служить признаком врожденного вывиха бедра.

Асимметрия кожных складок на бедре может быть замечена при первичном осмотре в родильном отделении. Асимметрия их может быть по числу, до уровня расположения, по глубине и длине. Достоверность этого симптома сравнительно низка, так как считается, что около 73% детей с асимметрией бедренных складок - здоровые дети. Ценность симптома возрастает при сочетании его с другими признаками. В частности, при односторонних вывихах можно заметить асимметрию паховых складок. На стороне заболевания она будет длинней,глубже, при плохом уходе на этой стороне может бытьопрелость кожи. Кроме того, в этих случаях удевочек расположение половой щели также может быть асимметричным.

После поворота ребенка на живот можно выявить асимметрию ягодичных складок и складок подколенной ямки (Баде, 1902).

Симптом или признак Пельтезона заключается в изменении очертания ягодицы при лежании ребенка на спине с согнутыми под острым углом тазобедренными суставами. При вывихе ягодица будет уплощена, а ее обрисовывающая линия будет угловатой.

Наружная ротация ножки часто замечается мамами и бабушками во время купания младенца. Большое значение наружной ротации бедра на стороне вывиха придавал известный ортопед Путти (40%).

Укорочение ножки не характерно для врожденного вывиха
бедра в первые недели жизни младенца. Исключение могут составлять случаи тератологических вывихов, когда ребенок рождается с вывихнутым бедром. Лишь спустя 2-3 месяца появляется разница в длине ножек. Она определяется на глаз по высоте расположения надколенников при сгибании конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

Когда ребенок начинает стоять и ходить, диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения. У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы: при одностороннем вывихе в 1,5 года, при двустороннем - в возрасте 1,5-2 лет. Характерна походка: отмечается неустойчивость или ныряющая хромота в случае одностороннего вывиха и переваливающаяся утиная походка - при двустороннем вывихе. Утиная походка связана с высоким расположением больших вертелов и изменением центра тяжести с резким наклоном таза кпереди, что в свою очередь ведет к поясничному лордозу и выпячиванию живота. Важно отметить, что жалоб на боли дети не выражают, это нередко дезориентирует родителей, а порой и медицинских работников.

У детей старше года многие из симптомов, выявляемых при ранней диагностике, не только сохраняются, но и проявляются еще более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации. Нарастает относительное укорочение конечности на стороне вывиха. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розер-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость таза с седалищным бугром. В норме верхушка большого вертела, при сгибании в тазобедренном суставе до угла135°, находится на линии Розер-Нелатона.

Одним из постоянных клинических признаков вывиха у детей старше года является ограничение отведения бедер с развитием в последующем приводящей контрактуры. В то же время ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (с-м Шассиньяка, с-м ключа, с-м Гурдона).

В диагностике врожденного вывиха бедра большое значение придается

симптому Тренделенбурга (1895г.), который заключается в том, что если ребенок стоит на вывихнутой ноге, сгибая здоровую ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, то происходит наклон таза в здоровую сторону, в результате чего отмечается опускание ягодично-бедренной складки на этой стороне. При двустороннем вывихе симптом Тренделенбурга будет положительным с обеих сторон. Одновременно с опусканием таза на здоровой стороне обычно наблюдается откидывание или отклонение туловища в противоположную сторону, описанное Дюшеном в 1867 г. Поэтому весь этот симптомокомплекс назван феноменом Дюшена-Тренделенбурга.

Из других диагностических признаков врожденного вывиха бедра следует отметить:

1) симптом неисчезающего пульса, который состоит в следующем:
у здорового ребенка, при надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой, пульс на периферических сосудах конечности исчезает вследствие прижатия артерии к головке бедра. При вывихнутой головке бедренная артерия погружается в мягкие ткани и пульс на периферии не исчезает. Симптом описан проф. Ф.Р.Богдановым и Н.А. Тимофеевой.

2) симптом Рэдулеску определяется следующим образом: выпрямленная ножка захватывается одной рукой в области коленного сустава, другая рука подводится под соответствующую ягодицу так, чтобы большой палец находился под головкой бедренной кости. Производя попеременную максимальную наружную и внутреннюю ротацию, можно при наличии вывиха ощутить движения головки бедренной кости. В норме этого ощутить нельзя.

3) симптом Эрлахера характеризуется тем, что при врожденном вывихе максимально согнутая нога в тазобедренном и коленном суставах касается живота в косом направлении, тогда как в норме колено не переходит за среднюю линию живота.

4) симптом Эттори (перекрещивание бедер) заключается в том, что максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне середины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает другую ногу в области колена.

5) симптом Дюпюитрена или симптом поршня, когда при надавливании на пятку определяется подвижность по оси конечности, что свидетельствует о наличии вывиха.

6) нарушение треугольника Бриана, которое определяется следующим образом: на продолжение оси бедра опускается перпендикуляр от передней верхней ости подвздошной кости, которая, в свою очередь, также соединяется с большим вертелом. При нормальных соотношениях в тазобедренном суставе получается равнобедренный треугольник. При смещении большого вертела кверху равнобедренность треугольника нарушается.

7) отклонение линии Шемакера, которая в норме соединяет верхушку большого вертела и передневерхнюю ость подвздошной кости проецируется на брюшную стенку и пересекается по срединной линии на уровне пупка. При высоком стоянии большого вертела в результате вывиха линии пересекутся ниже пупка.

Нами приведена симптоматика наиболее тяжелой степени дисплазии тазобедренного сустава - врожденного вывиха бедра. Более легкие случаи заболевания на первых порах могут протекать бессимптомно. Однако диспластический процесс обычно прогрессирует, и начиная со школьного возраста помимо симптомов, характерных для дисплазии и подвывиха появляются жалобы на боли, что свидетельствует о развитии раннего артроза. Следует при этом учитывать, что при артрозе тазобедренного сустава боли нередко иррадиируют в коленный сустав, порой дезориентируя врача.

В подростковом возрасте в подавляющем большинстве случаев врожденной неполноценности тазобедренного сустава имеется болевой синдром, в отдельных случаях имеются запущенные стадии деформирующего артроза. В зрелом возрасте практически во всех случаях дисплазии тазобедренных суставов осложняются деформирующим артрозом различной тяжести, причем нередко впервые боли появляются после первых родов или тяжелого физического труда. При отсутствии своевременного хирургического лечения заболевание приводит к ранней инвалидизации больных.

12 Следующая ⇒