Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии

Цель этапа:Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Определение:Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка основно-

го ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.

Классификация (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) по вариантам развития:

1. Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.

2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки ин-

фаркта легкого.

По степени окклюзии легочной артерии:

1. Небольшая– менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).

2. Умеренная– 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давле-

ния, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).

3. Массивная– более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструк-

тивный шок, набухание шейных вен).

4. Сверхмассивная– более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз

верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка

дыхания).

Наиболее частые источники:

- тромбы из вен нижних конечностей (в основном подвздошно-бедренный сегмент –

90%) и глубоких вен малого таза; Тромбоз глубоких вен голени осложняется ТЭЛА лишь в 5%, тромбоз поверхностных вен практически не осложняется ТЭЛА.

- тромбы из правых отделов сердца.

Факторы риска:

- пожилой и старческий возраст;

- гиподинамия,

- иммобилизация нижней конечности в течение последних 12 недель или её паралич;

- постельный режим более 3 дней;

- перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей),

переломы нижних конечностей;

- злокачественные новообразования;

- ожирение;

- варикозная болезнь;

- беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

- сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

- мерцательная аритмия;

- сепсис;

- нефротический синдром;

- применение пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, замести-

тельная гормональная терапия;

- инфаркт миокарда;

- инсульт;

- гепарининдуцированная тромбоцитопения;

- эритремия;

- системная красная волчанка;

- наследственные факторы - дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибри-

ногенемия.

Критерии диагностики:

ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при

окклюзии мелких ветвей – геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

При ТЭЛА наблюдается:

· внезапная одышка (ортопноэ нехарактерно);

· страх;

· резкая слабость, головокружение.

При развитии инфаркта легкого– кашель, боль в груди (чаще связанная с актом

дыхания при возникновении фибринозного плеврита), кровохарканье.

При осмотре определяется:

· Набухание и пульсация шейных вен;

· Расширение границ сердца вправо;

· Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

· Акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;

· Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке,

возможны сухие хрипы;

· Шум трения плевры;

· Увеличение печени;

· Цианоз различной выраженности;

· Гипертермия (даже при коллапсе) выше 37,8°С (постоянная) на 2-3 сутки;

· Тахипноэ более 20 в минуту;

· Боль в груди;

· Кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);

· Тахикардия более 100 в минуту;

· Кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);

· Повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО2).

Критерии вероятности тромбоза глубоких вен:

· Рак (легкого, предстательной __________железы, поджелудочной железы), диагностированный

в предыдущие 6 мес;

· Иммобилизация нижней конечности в результате паралича или гипсовой повязкой;

· Отек голени и бедра;

· Постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;

· Местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;

· Односторонний отек голени более чем на 3 см;

· Односторонние ограниченные отеки;

· Расширенные поверхностные вены.

Вероятность ТЭЛА:

· При наличии 3 и более перечисленных признаков – высокая;

· 2 признаков – умеренная;

· Менее 2 признаков – низкая или альтернативный диагноз.

Объективное обследование:

Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА:

· P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

· Поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина-Уайта – глубокий

зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении);

· Смещение переходной зоны влево;

· Перегрузка правого предсердия;

· Острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;

· Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II III aVF и/или подъем ST в V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

· Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях;

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

12 3 Следующая ⇒