ИРИНА. СЕРГЕЕВНА. П. БЕКТЕМИР СРЕДНЕ-ЧИРЧИКСКИЙ РАЙОН ТАШКЕНТСКАЯ ОБЛАСТЬ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН. ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛАСТЬ. ДОМБАРОВСКИЙ РАЙОН. С. ДОМБАРОВКА. НАБЕРЕЖНАЯ. МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ. Г ЛОБНЯ. ЛОБНЕНСКИЙ БУЛЬВАР. ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО ОРЕНБУРГСКОЙ О

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт

Дата оформления

Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

место для фотографии

Дело №

Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

1. Фамилия

ДОН

Имя

ИРИНА

2. Пол

Отчество

СЕРГЕЕВНА

3. Дата рождения

23. 12. 1963

4. Место рождения

П. БЕКТЕМИР СРЕДНЕ-ЧИРЧИКСКИЙ РАЙОН ТАШКЕНТСКАЯ ОБЛАСТЬ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Да

Нет

Фамилия

Имя

Пол

Отчество

Дата смены

Место
смены

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “

” л.

6. Адрес места жительства

Регион

ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛАСТЬ

Район

ДОМБАРОВСКИЙ РАЙОН

Населенный пункт

С. ДОМБАРОВКА

Улица

НАБЕРЕЖНАЯ

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

02. 06. 2008

7. Адрес

места пребывания

фактического проживания

Регион

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

Район

Населенный пункт

Г ЛОБНЯ

Улица

ЛОБНЕНСКИЙ БУЛЬВАР

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

04. 06. 2013

по

04. 06. 2014

8. Телефон

9. Адрес электронной
почты (по желанию)

10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)

Серия

53 08

Номер

Дата выдачи

13. 01. 2009

Кем выдан

ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ В ДОМБАРОВСКОМ РАЙОНЕ

11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)

Да

Нет

Организация

Год

12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)

Да

Нет

Организация

Год

13. Имею заграничный паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

12. 07. 2008

Орган, выдавший паспорт

УФМС428

Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год		Должность и место работы, номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступления	увольнения	Должность и место работы, номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
06. 2008	02. 2007	НЕ РАБОТАЛА	ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛ. ДОМБАРОВСКИЙ РАЙОН С. ДОМБАРОВКА УЛ. НАБЕРЕЖНАЯ, ДОМ 9
02. 2007	08. 2008	БИБЛИОТЕКАРЬ МЕДИОТЕКИ В МОУ ДСОШ № 1	ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛ. ДОМБАРОВСКИЙ РАЙОН Р/Ц ДОМБАРОВКА
08. 2008	10. 2011	НЕ РАБОТАЛА	Г. ТАШКЕНТ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН
10. 2011	07. 2012	БУХГАЛТЕР В ООО «ЕВРОДОР-МОСКВА»	МО, МЫТИЩИНСКИЙ Р-Н, Д. НОВОСЕЛЬЦЕВО
07. 2012	09. 2012	НЕ РАБОТАЛА	МО, Г. ЛОБНЯ, УЛ ЛЕНИНА 17/46
09. 2012	Н. В.	БУХГАЛТЕР В ООО «СТРОЙТРАНССЕРВИС»	МО, ИСТРИНСКИЙ Р/Н, ЛУЧИНСКОЕ С/П, П. ПЕРВОМАЙСКИЙ, СТР. 32



Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “				” л.

15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “

” л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

Подпись заявителя

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
Дата получения паспорта
Подпись заявителя