АНКЕТА. (дату не указывать)

Форма 4

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ИВАНОВ

Имя Иван

Отчество Иванович

Место для фотографии (4см х 6см)

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	Фамилию, имя и отчество не изменял (Изменила фамилию Петрова на Сидорову 26. 04. 1997г., ЗАГС Октябрьского р-на г. Краснодара, в связи с вступлением в брак. ) (Изменила фамилию Сидорова на Петрову 10. 07. 2003г., ЗАГС Петроградского р-на Санкт-Петербурга, в связи с расторжением брака. )
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	1971, 07 ноября, с. Ивановка Мичуринского р-на Волгоградской обл.
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	40 02 256384, выдан 35 ОМ Приморского р-на Санкт-Петербурга 15. 03. 2002г.
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Имею заграничный паспорт серии 115 № 45280537, выдан РУВД 241 15. 05. 2003г. (Заграничного паспорта не имею)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	В браке не состою. (Женат: вступил в брак с гражданкой Петровой Ириной Васильевной 26. 04. 1997г., отдел ЗАГС Октябрьского р-на города Краснодара. ) (В браке не состою: разведен с гражданкой Ивановой Ириной Васильевной 30. 05. 2002г. )
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации. Гражданства другого государства не имею. (10. 05. 2007г. принял гражданство РФ в связи с переездом на постоянное место жительства из республики Беларусь. )
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	Высшее: 07. 1980г. - Краснодарское высшее военное училище, очная форма обучения. Диплом серии ЕМ № 006362, специальность по диплому – инженер по эксплуатации средств электросвязи.
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Допуск к государственной тайне ранее не оформлялся. (В войсковой части 10953 Минобороны России в 2005 году по второй форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другие государства не ходатайствовал. (Ходатайствовал о выезде на постоянное место жительства в июле 2002 года в республику Беларусь. )
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	За границей не был. (Болгария, март 2009г., туризм. ) (за последние три года)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были.
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Военнообязанный, капитан второго ранга запаса, Курортный РВК Санкт-Петербурга. (Невоеннообязанный, подполковник в отставке или снят с воинского учета по возрасту. )

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п. )*.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т. ч. за границей)
поступления	увольнения	Должность с указанием наименования организации
09. 1988	06. 1994	студент, С-Петербургский госуниверситет	С-Петербург, Университетская наб., д. 3
06. 1994	08. 1994	временно не работал, проживал по адресу:	С-Петербург, пр. Стачек, д. 31, кв. 49
		*(Допустимы перерывы в работе не более 1-го месяца)
08. 1994	02. 2000	инженер-экономист ЗАО «Взлет»	С-Петербург, Московский пр., д. 31
02. 2000	по н/в	коммерческий директор ООО «Информсервис»	г. Пушкин г. Санкт-Петербурга, ул. Ленина, д. 52
05. 1990	06. 1992	военная служба по призыву в в/ч 96848	г. Петрозаводск республики Карелия
07. 1976	07. 1980	курсант Краснодарского высшего военного училища	г. Краснодар
08. 1980	03. 1982	пом. начальника штаба в/ч пп 18766	Группа Советских войск в Германии
04. 1982	06. 1990	начальник 8 отделения штаба в/ч 22222	г. Тихвин Ленинградской области
07. 1990	11. 1995	заместитель генерального директора ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»	г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
12. 1995	н/в	Генеральный директор ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»	г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
02. 1997	н/в	Главный инженер ОАО " Полет" (по совместительству)	С-Петербург, Невский пр., д. 40

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
отец	Иванов Иван Павлович	05. 11. 1947 г. г. Волжский Волгоградской обл., гражданин РФ	пенсионер	С-Петербург, Литейный пр., д. 52, кв. 6. Прибыл из г. Волжский Волгоградской обл. в апреле 2001г.
мать	Иванова (Зверева) Ольга Петровна	15. 10. 47 г. с. Морозовка Угрюмского р-на Красноярского края, гражданка РФ	умерла 15. 02. 2001 г.	Проживала по адресу: С-Петербург, Литейный пр., д. 52, кв. 6
брат	Иванов Николай Иванович	06. 06. 1975 г. г. Ленинград, гражданин РФ	ЗАО «Позитрон», начальник отдела	С-Петербург, Лесной пр., д. 82, к. 1, кв. 26
жена	Иванова (Захарова) Инна Леонидовна	12. 12. 1976 г. г. Москва, гражданка РФ	ООО «Новатор», главный бухгалтер	С-Петербург, пр. Ветеранов, д. 37, к. 2, кв. 131. Прибыла из г. Волгограда в марте 1998г.
сын	Иванов Юрий Иванович	02. 04. 1993 г. С-Петербург, гражданин РФ	БГТУ «Военмех», студент	С-Петербург, пр. Ветеранов, д. 37, к. 2, кв. 131
бывшая жена	Иванова (Петрова) Зоя Викторовна	12. 12. 1970 г. д. Лидица Заволжского р-на Саратовской обл. , гражданка РФ	сведениями о месте работы и местежительства не располагаю
сын	Иванов Сергей Иванович	02. 04. 1994 г. г. С-Петербург, гражданин РФ	в/ч 30147, военнослужащий по контракту	г. Остров Псковской области

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею (Иванов Иван Петрович, брат, с 2001 года по настоящее время проживает в республике Беларусь)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации
С 15. 12. 2001г. по настоящее время	Проживаю по адресу: 197355, Санкт-Петербург, пр. Кирова, д. 35, корп. 2, кв. 86, тел. 358-66-43.
С 15. 12. 2001. по настоящее время	Зарегистрирован по адресу: 195487, Санкт-Петербург, В. О., 5 линия, д. 10, корп. 1, кв. 12; тел. 256-06-85..
С 15. 12. 2001г. по настоящее время	Проживаю и зарегистрирован по адресу: 195487, Санкт-Петербург, В. О., 5 линия, д. 10, корп. 1, кв. 12; тел. 256-06-85..
С 04. 1982г. по 06. 1990г.	Проживал по адресу: 247504, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Ленина, д. 14, кв. 53

	В данном разделе указываются все субъекты РФ и государства, где оформляемый проживал с 14-и летнего возраста

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: Награжден орденом " За заслуги перед Отечеством" 1 степени, участия в выборных представительных органах не принимал. Медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, не имею. Контактный телефон:

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“

”

г.

Подпись

(дату не указывать)

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М. П.


(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“

”

г.