АНКЕТА. (дату не указывать)
Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ИВАНОВ
Имя Иван
Отчество Иванович
Место для фотографии (4см х 6см)
|
2.
| Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
| Фамилию, имя и отчество не изменял
(Изменила фамилию Петрова на Сидорову 26. 04. 1997г., ЗАГС Октябрьского р-на г. Краснодара, в связи с вступлением в брак. )
(Изменила фамилию Сидорова на Петрову 10. 07. 2003г., ЗАГС Петроградского р-на Санкт-Петербурга, в связи с расторжением брака. )
| 3.
| Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
| 1971, 07 ноября, с. Ивановка
Мичуринского р-на Волгоградской обл.
| 4.
| Паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан)
| 40 02 256384, выдан 35 ОМ Приморского
р-на Санкт-Петербурга 15. 03. 2002г.
| 5.
| Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан)
| Имею заграничный паспорт
серии 115 № 45280537,
выдан РУВД 241 15. 05. 2003г.
(Заграничного паспорта не имею)
| 6.
| Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)
| В браке не состою.
(Женат: вступил в брак с гражданкой Петровой Ириной Васильевной 26. 04. 1997г., отдел ЗАГС Октябрьского р-на города Краснодара. )
(В браке не состою: разведен с гражданкой Ивановой Ириной Васильевной 30. 05. 2002г. )
| 7.
| Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)
| Гражданин Российской Федерации.
Гражданства другого государства не имею.
(10. 05. 2007г. принял гражданство РФ в связи с переездом на постоянное место жительства из республики Беларусь. )
| 8.
| Образование
(когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
| Высшее: 07. 1980г. - Краснодарское высшее военное училище, очная форма обучения.
Диплом серии ЕМ № 006362, специальность по диплому – инженер по эксплуатации средств электросвязи.
| 9.
| Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
| Допуск к государственной тайне
ранее не оформлялся.
(В войсковой части 10953 Минобороны России
в 2005 году по второй форме)
| 10.
| Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
| О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другие государства
не ходатайствовал.
(Ходатайствовал о выезде на постоянное место жительства в июле 2002 года в республику Беларусь. )
| 11.
| Были ли Вы за границей
(где, когда и с какой целью)
| За границей не был.
(Болгария, март 2009г., туризм. )
(за последние три года)
| 12.
| Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
| Ни я, ни мои близкие родственники
судимы не были.
| 13.
| Отношение к воинской обязанности
и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
| Военнообязанный, капитан второго ранга запаса, Курортный РВК Санкт-Петербурга. (Невоеннообязанный, подполковник в отставке или снят с воинского учета по возрасту. )
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п. )*.
Месяц и год
| Должность с указанием наименования организации
| Адрес организации (фактический, юридический, в т. ч. за границей)
| поступления
| увольнения
| 09. 1988
| 06. 1994
| студент,
С-Петербургский госуниверситет
| С-Петербург, Университетская наб., д. 3
| 06. 1994
| 08. 1994
| временно не работал,
проживал по адресу:
| С-Петербург, пр. Стачек, д. 31, кв. 49
|
|
| *(Допустимы перерывы в работе
не более 1-го месяца)
|
| 08. 1994
| 02. 2000
| инженер-экономист ЗАО «Взлет»
| С-Петербург, Московский пр., д. 31
| 02. 2000
| по н/в
| коммерческий директор
ООО «Информсервис»
| г. Пушкин г. Санкт-Петербурга,
ул. Ленина, д. 52
| 05. 1990
| 06. 1992
| военная служба по призыву в в/ч 96848
| г. Петрозаводск республики Карелия
| 07. 1976
| 07. 1980
| курсант Краснодарского высшего военного училища
| г. Краснодар
| 08. 1980
| 03. 1982
| пом. начальника штаба в/ч пп 18766
| Группа Советских войск в Германии
| 04. 1982
| 06. 1990
| начальник 8 отделения
штаба в/ч 22222
| г. Тихвин Ленинградской области
| 07. 1990
| 11. 1995
| заместитель генерального директора
ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»
| г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
| 12. 1995
| н/в
| Генеральный директор
ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»
| г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
| 02. 1997
| н/в
| Главный инженер ОАО " Полет"
(по совместительству)
| С-Петербург, Невский пр., д. 40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства
| Фамилия, имя и отчество
| Число, месяц, год и место рождения, гражданство
| Место работы, должность
| Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
| отец
| Иванов Иван Павлович
| 05. 11. 1947 г.
г. Волжский
Волгоградской обл.,
гражданин РФ
| пенсионер
| С-Петербург, Литейный пр.,
д. 52, кв. 6. Прибыл из г. Волжский Волгоградской обл. в апреле 2001г.
| мать
| Иванова (Зверева)
Ольга Петровна
| 15. 10. 47 г.
с. Морозовка
Угрюмского р-на
Красноярского края, гражданка РФ
| умерла 15. 02. 2001 г.
| Проживала по адресу:
С-Петербург, Литейный пр.,
д. 52, кв. 6
| брат
| Иванов Николай Иванович
| 06. 06. 1975 г.
г. Ленинград,
гражданин РФ
| ЗАО «Позитрон»,
начальник отдела
| С-Петербург, Лесной пр., д. 82, к. 1, кв. 26
| жена
| Иванова (Захарова) Инна Леонидовна
| 12. 12. 1976 г.
г. Москва,
гражданка РФ
| ООО «Новатор», главный бухгалтер
| С-Петербург,
пр. Ветеранов, д. 37,
к. 2, кв. 131. Прибыла из г. Волгограда в марте 1998г.
| сын
| Иванов Юрий Иванович
| 02. 04. 1993 г.
С-Петербург, гражданин РФ
| БГТУ «Военмех», студент
| С-Петербург,
пр. Ветеранов, д. 37,
к. 2, кв. 131
| бывшая жена
| Иванова (Петрова) Зоя Викторовна
| 12. 12. 1970 г.
д. Лидица Заволжского р-на Саратовской обл. , гражданка РФ
| сведениями о месте работы
и местежительства
не располагаю
|
| сын
| Иванов Сергей Иванович
| 02. 04. 1994 г.
г. С-Петербург, гражданин РФ
| в/ч 30147,
военнослужащий по контракту
| г. Остров
Псковской области
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею (Иванов Иван Петрович, брат, с 2001 года по настоящее время проживает в республике Беларусь)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания
| Адрес проживания и регистрации
| С 15. 12. 2001г. по настоящее время
| Проживаю по адресу: 197355, Санкт-Петербург, пр. Кирова, д. 35, корп. 2, кв. 86, тел. 358-66-43.
| С 15. 12. 2001. по настоящее время
| Зарегистрирован по адресу: 195487, Санкт-Петербург, В. О., 5 линия, д. 10, корп. 1, кв. 12; тел. 256-06-85..
| С 15. 12. 2001г. по настоящее время
| Проживаю и зарегистрирован по адресу: 195487, Санкт-Петербург, В. О., 5 линия, д. 10, корп. 1, кв. 12; тел. 256-06-85..
| С 04. 1982г. по 06. 1990г.
| Проживал по адресу: 247504, Ленинградская обл., г. Тихвин,
ул. Ленина, д. 14, кв. 53
|
|
|
| В данном разделе указываются все субъекты РФ и государства, где оформляемый проживал с 14-и летнего возраста
| 18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: Награжден орденом " За заслуги перед Отечеством" 1 степени, участия в выборных представительных органах не принимал. Медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, не имею. Контактный телефон:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
(дату не указывать)
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М. П.
|
|
| (подпись)
|
| (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)
|
|