Клиническая задача №3

Больной В. 46 лет, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, повышение температуры до 39⁰, озноб, резкую слабость. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения. Вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась температура тела до 38, 5⁰. К утру состояние ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, в связи с чем был госпитализирован. Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД 32 в 1 мин. Справа на уровне 3 межреберья по парастернальной и срединно-ключичной линиям определяется усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 100 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительных методов обследования. ОАК: эритроциты 4, 2× 10 ¹²/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 12, 9× 10 ⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 62%, лимфоциты 15%, моноциты 6%, СОЭ - 58 мм/час. ОАМ: удельный вес 1017, белок не обнаружен, лейкоциты 3-4 в поле зрения. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации - 120 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98 %. БАК: креатинин - 105 мкмоль/л, мочевина – 1, 9 ммоль/л, холестерин - 5, 4 ммоль/л, глюкоза - 4, 5 ммоль/л. билирубин - 18 мкмоль/л, прямой - 16 мкмоль/л, непрямой - 12 мкмоль/л; АЛТ - 94 ед/л; АСТ - 42 ед/л.

Рентгенография грудной клетки: справа средняя доля гомогенно затемнена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 110 в мин.

Задание к клинической задаче:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3. Определите тактику лечения.