Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. № 49

(в ред. Приказа ФСС РФ от 20. 07. 2015 № 305)

Форма 23-ФСС РФ

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф. И. О. )

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,
код подчиненности		,
ИНН		,
КПП		,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” и статьей 22. 1 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
Пени
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

№		в банке
			(полное наименование банка)

ИНН

КПП

корр/счет

БИК

ОКТМО

№ лицевого счета *

КБК

(наименование финансового органа)


(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф. И. О. )		(контактный телефон)

Главный бухгалтер ***
	(подпись)		(Ф. И. О. )		(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
	(подпись)		(Ф. И. О. )		(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.