Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение № 2
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа)

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от

№


(дата)		(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(регистрационный номер заявления)

Принял


(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано

(регистрационный номер заявления)

Принял


(дата приема заявления)		(подпись специалиста)