ФЕДЕРАЦИЯ ПАУЭРЛИФТИНГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ФЕДЕРАЦИЯ ПАУЭРЛИФТИНГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В К А

на участие команды			(области, края, республики, спортивный клуб, спортивная школа, лично)
в Чемпионате Тюменской области по пауэрлифтингу (троеборью)

11 – 13 марта	2022 г.	МАУ СШ №3, улица Садовая 109/1, г. Тюмень
(сроки проведения)		(место проведения)

№

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Разряд

Город

Вес. кат.

Лучший рез-т

На каких соревн. показан рез-т (за посл. 12 мес. )

Тренеры

Виза врача

Судья:

(фамилия, имя)

(суд. кат. )

(город)

Директор
	(подпись)		(И. О. Фамилия)