Сведения о поступающем. Документ, удостоверяющий личностьучащегося. Сведения об общеобразовательной организацииучащегося (№ школы, класс). Контактная информацияучащегося (при наличии). Сведения о родителях (законных представителях)

Директору ГБУ ДО

Дворца детского (юношеского) творчества

Выборгского района Санкт-Петербурга

Н. А. Савченко

от __________________________________

Ф. И. О. родителя / законного представителя ребенка

Заявление*

Прошу зачислить моего

сына

(степень родства)

на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе:

«Радиоуправляемые яхты»

Педагог Тархов Леонид Юрьевич

(название программы)

(Ф. И. О. педагога)

Сведения о поступающем

фамилия

имя

отчество

дата рождения

пол

(число)

(месяц)

(год)

(нужное отметить)

место рождения

(место рождения согласно документа удостоверяющего личность)

Документ, удостоверяющий личностьучащегося

Тип документа

гражданство

(паспорт, свидетельство о рождении и т. п. )

(РФ, Украина, Беларусь и т. д. )

серия

номер

дата выдачи

(число)

(месяц)

(год)

кем выдан

(наименование структурного подразделения, выдавшего документ)

адрес регистрации

(индекс, полный адрес, включая область/город/край и т. п. )

адрес фактического проживания

(индекс, полный адрес, включая область/город/край и т. п. )

Страховой номер индивидуального лицевого счёта учащегося

Сведения об общеобразовательной организацииучащегося (№ школы, класс)

Наименование образовательной организации

(название и/или номер образовательного учреждения, район)

Класс

дошк.

др.:

(нужное отметить)

Контактная информацияучащегося (при наличии)


Телефоны	домашний	8(	)	-	-

	мобильный	+7(	)	-	-

Сведения о родителях (законных представителях)

1) Фамилия		Имя
Отчество	__________________________________	E-mail
(для обмена информацией с педагогом и администрацией ДДЮТ)
Телефон(ы) для связи
Адрес регистрации

2) Фамилия		Имя
Отчество	__________________________________	E-mail
(для обмена информацией с педагогом и администрацией ДДЮТ)
Телефон(ы) для связи
Адрес регистрации

Сведения о семье (нужное выделить):

Полная / Неполная / Опекаемый ребёнок. Всего детей в семье (в возрасте до 18 лет)

(нужное подчеркнуть)

ü Проинформирован(а), что с Уставом ГБУ ДО ДДЮТ Выборгского района Санкт-Петербурга, лицензией на образовательную деятельность можно ознакомиться на официальном сайте учреждения www. ddutvyborg. spb. ru.

ü Проинформирован(а) и даю свое согласие на осуществлении образовательного процесса с использованием форм смешанного обучения (очная, заочная и дистанционная), в связи с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

ü Проинформирован(а), что несу ответственность за достоверность информации об отсутствии контакта с инфекционными больными, в том числе по новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Посещение занятий обучающимися, перенесшими заболевание, в том числе COVID-19, допускается при наличии медицинского заключения врача об отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в образовательном учреждении.

C«Правилами приема обучающихся», «Правилами перевода и отчисления обучающихся», «Правилами внутреннего распорядка для обучающихся», Положением о порядке оформления возникновения, приостановления и прекращения отношений между ГБУ ДО ДДЮТ Выборгского района Санкт-Петербурга и обучающимися и (или) родителями (законными представителями) несовершеннолетних обучающихся ознакомлен(а).

«___»_____________20__г. __________________________________________/ ________________ ФИО подпись

ü Согласие на участие ребенка в выездных мероприятиях согласен/не согласен (нужное подчеркнуть).

«___»_____________20__г. __________________________________________/ ________________ ФИО подпись

ü Принимаю на себя ответственность за безопасный маршрут движения ребенка в ДДЮТ и из ДДЮТ. После окончания занятий ребенка встречает ФИО ________________________________

________________________________________/ ребенок уходит самостоятельно (подчеркнуть).

«___»_____________20__г. __________________________________________/ ________________ ФИО подпись