ЗАЯВЛЕНИЕ

Председателю приемной комиссии

ГБПОУ ПО ПКПТ и С Н. Н. Соловьеву

Фамилия________________________________ Имя ____________________________________ Отчество________________________________ Дата рождения___________________________ Место рождения__________________________ ________________________________________ Гражданство ____________________________

Документ, удостоверяющий личность паспорт Серия ______________ № ____________________ Когда и кем выдан «___» __________________ ________________________________________ Код подразделения _______________________ Адрес регистрации ________________________ _________________________________________

Тел. моб. /дом. _______________________________________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Псковской области «Псковский колледж профессиональных технологий и сервиса» (ГБПОУ ПО ПКПТиС) на очную форму обученияпо адаптированной образовательной программе по профессии 18213Сборщик обуви, 15398 Обувщик по ремонту обуви

на бюджетной основе

Свидетельство № ___________________________________________

Образовательное учреждение ______________________________

Дата выдачи «____» ______________ 20___г

С датой предоставления заявления на обучение (до 15 августа 2021 г. до 15. 00 включительно) ознакомлен(а) ___________

подпись

Нуждаемость в общежитии: нуждаюсь подпись__________ не нуждаюсь подпись_________

Отношусь к категории: Инвалиды Лица с ограниченными возможностями здоровья

Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей (школа-интернат, опека)

Лица из числа детей-сирот (от 18 лет)

Ознакомлен(а) с:

· Копией лицензии на осуществление

образовательной деятельности и приложениями к ней___________________ « ____»_________2021 г.

подпись дата

· Копией свидетельствао государственной

аккредитации и приложением к нему____________________ « ____»_________2021г.

подпись дата

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец: Ф. И. О., место работы, должность и моб. телефон______________________________________ ____________________________________________________________________________________

Мать: Ф. И. О., место работы, должность и моб. телефон_____________________________________ _____________________________________________________________________________________

Опекун: Ф. И. О., место работы, должность и моб. телефон_________________________________________________________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ " О персональных данных"

«_____»__________2021 года Подпись______________