АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

В Стипендиальную комиссию

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

претендента на получение повышенной государственной академической стипендии

1.	Ф. И. О. претендента
2.	Форма обучения
3.	Основа обучения
4.	Факультет/Институт
5.	Курс
6.	Группа
7.	Контактный телефон
8.	E-mail, аккаунт в социальных сетях
9.	Направление деятельности (необходимо отметить галочкой направления деятельности, достижения в которых подтверждены документально)	□ Учебная деятельность (по итогам промежуточной аттестации за 2 предшествующие семестра получены только оценки «отлично», при этом зачеты/экзамены по неуважительной причине не пересдавались) □ Научно-исследовательская деятельность □ Общественная деятельность □ Культурно-творческая деятельность □ Спортивная деятельность

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для назначения ПГАС. Документы, подтверждающие достижения по указанным направлениям деятельности, размещены в электронном портфолио на Образовательном портале Казанского ГМУ.

Оригинал заявления обязуюсь представить секретарю Стипендиальной комиссии.

____________ __________________

(дата) (подпись)