на участие в открытом межрегиональном конкурсе военно-патриотической песни «Песня в солдатской шинели»

Заявка

на участие в открытом межрегиональном конкурсе военно-патриотической песни «Песня в солдатской шинели»

«___»____________________ 20___г.

	Учреждение, направившее участника
	Контактный телефон
	ФИО руководителя участника
	Адрес руководителя
	Телефон / эл. почта руководителя
	Номинация

Ф. И. О. конкурсанта	Возрастная категория	Год рождения	Данные свидетельства о рождении (паспортные данные) серия, номер, кем и когда выдан	Место жительства

Конкурсный репертуар

	Название	Кол-во участников	Продолжительность (мин. )	Авторы произведений (слова, музыка)
1.
2.

Техническое обеспечение

Сопровождение	Потребность
Сопровождение	Наименование	Количество
	Микрофон (радио, до 5 шт. )
	Стойка под микрофон (до 4 шт. )
	Подключение гитары
	Рояль

Принимаю решение о предоставлении персональных данных и даю согласие на их обработку и хранение свободно, своей волей и в своем интересе.

Обязуюсь уведомить конкурсантов или их представителей о целях обработки персональных данных и ее правовое основание – требование Федерального закона от 27. 07. 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Муниципальное учреждение культуры муниципального образования город Ковров «Дом культуры им. В. И. Ленина», Владимирская область, город Ковров, ул Лопатина, д 4, 601900, ИНН 3305054704.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ, г) дата выдачи документа; номер контактного телефона и адрес электронной почты

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, в том числе передачу), обезличивание, уничтожение персон. данных).

Со следующей целью обработки и хранения персональных данных:

Участие в проводимом мероприятии для установления возрастной категории конкурсанта и реализации призового фонда.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных: срок действия настоящего согласия – 5 лет.

Руководитель: ______________________________ (________________________________________)

«___»____________________________ 20____г.