Закрепление материала.

Лекция № 10.

Тема: «Сестринский процесс при острых кишечных инфекциях (ОКИ) у детей».

Актуальность: ОКИ – группа заболеваний, основными клиническими проявлениями которых, являются диарея и рвота.

Все ОКИ можно разделить на 2 группы:

1- ОКИ бактериальной природы: - вызываемые патогеннымиэнтеробактериями (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, иерсинии и др. );

- вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и др. ).

2- Вирусные диареи (вызываемые вирусами ЭКХО, Коксаки, ротовирусами, аденовирусами и др. ).

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью.

Механизм передачи ОКИ – фекально-оральный, который реализуется пищевым, водным, контактно-бытовым путями.

Иммунитет после перенесенной ОКИ типоспецифичный и не стойкий.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по особенностям клиники, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Представлять:

- структуру заболеваемости ОКИ.

Знать:

- этиологию и эпидемиологию ОКИ;

- основные симптомы:

- интоксикации;

- обезвоживание;

- " местный" синдром (поражение желудочно-кишечного тракта)

- методы лабораторной диагностики;

- принципы лечения, методику проведения оральнойрегидратации;

- особенности ухода, профилактики.

План.

1. Классификация ОКИ.

2. Шигеллез: определение, этиология, эпидемиология, клиника, особенности у детей раннего возраста.

3. Сальмонеллез: определение, этиология, эпидемиология, клиника.

4. Эшерихиоз: определение, этиология, эпидемиология, клиника.

5. Осложнения ОКИ.

6. Диагностика, принципы ухода и лечения.

7. Профилактика.

1. Острые кишечные инфекции – группа заболеваний, основными клиническими проявлениями которых являются диарея и рвота.

По эпидемиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на две основные группы:

1. ОКИ бактериальной природы:

· вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (дизентерия, сальмонелез, холера и др. )

· вызываемые условно – патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой и др. )

2. Вирусные диареи (вызываются энтеровирусами, ротавирусами, аденовирусами и др. )

В последние годы большое значение придается условно – патогенным микроорганизмам как этиологическому фактору острых кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, могут длительное время сохраняться на руках, на посуде, игрушках и предметах обихода, а также в почве и воде, инфицированных фекалиями больного.

Механизм передачи ОКИ – фекально–оральный, который реализуется контактно – бытовым, пищевым, водным путями передачи.

Источник заболеваний – больной или носитель наиболее опасны больные легкими или бессимптомными формами ОКИ. В детских коллективах источниками эпидемических вспышек нередко бывают работники пищеблоков.

Механизм передачи ОКИ – фекально-оральный, который реализуется контактно – бытовым, пищевым, водным путями передачи.

Восприимчивость к инфекции высокая, особенно детей младшего возраста, недоношенных и, находящихся на искусственном вскармливании.

Иммунитет типоспецифический, нестойкий, в связи, с чем высока возможность повторных заболеваний.

2. Клиническая картина.

Инкубационный период до 7 дней.

Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются тремя основными

синдромами:

Синдром интоксикации

- повышение температуры

- недомогание, слабость, вялость

- бледно – серый цвет кожных покровов, нередко с «мраморным рисунком»;

· снижение аппетита вплоть до анорексии (отсутствие аппетита)

Синдром поражения желудочно – кишечного тракта – «местный синдром»

· боль в животе, тенезмы (болезненные ложные позывы на дефекацию);

· урчание по ходу кишечника, метеоризм;

· тошнота, рвота;

· диарея (частый, жидкий стул с патологическими примесями);

Синдром эксикоза (обезвоживания):

· сухость слизистых оболочек и кожи

· снижение эластичности, тургора тканей

· потеря массы

· западение большого родничка у грудных детей

· заостренные черты лица, «запавшие» глаза

· олигурия

Особенности клинических проявлений ОКИ,

связанные с этиологическим фактором

Дизентерия	Сальмонеллез	Эшерихиоз
Стул в виде «ректального плевка» скудный со слизью, кровью, нередко с гноем) Тенезмы Податливость Или зияние ануса	Стул типа «болотной тины» (водянистый, с примесью большого количества слизи, зелени) Выраженная интоксикация Особую опасность как источник инфекции представляют водоплавающие птицы, куры	Стул обильный, брызжущий с большим количеством воды, светло – желтого цвета, с прозрачной слизью Упорные срыгивания и рвоты Быстрое в течение суток и даже часов, развитие эксикоза

3. Лабораторная диагностика

Копрологическое исследование

Бактериологическое исследование

Вирусологическое исследование (ротавирусная инфекция)

Серологическое исследование

4. Принципы лечения

Лечение ОКИ можно проводить в домашних условиях.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами заболевания, дети с выраженной болью в животе, требующие наблюдения хирурга для исключения острых хирургических заболеваний, дети с сопутствующей патологией – пневмония, отит и др., а также дети из закрытых детских учреждений.

Комплексная терапия включает лечебное питание, борьбу с возбудителями и токсикозом, обезвоживанием, повышение иммунных и защитных сил организма.

Режим постельный.

Лечебное питание.

У детей раннего возраста уменьшают суточный объем пищи, кратность кормлений увеличивают до 8 – 10 раз в сутки.

Оптимальным продуктом питания является материнское молоко, при его отсутствии – кисломолочные смеси.

У детей старше года ограничивают количество жиров и отдают предпочтение кисломолочных смесей.

У детей старше года ограничивают количество жиров и отдают предпочтение кисломолочным смесям, пюре, овощным супам, кашам. С 3 – 4 дня добавляется мясо. К 5 – 7 дню лечение объем и состав пищи должен соответствовать норме с исключением продуктов усиливающих брожение и перистальтику кишечника.

Наряду с диетотерапией назначают ферментные препараты.

Антибактериальную терапию назначают только при бактериальной природе заболевания.

Значительное место в лечении отводятся восстановлению водно – электролитного баланса. С этой целью ребенку назначают жидкость в виде питья (оральной регидратации).

Оральнаярегидратация проводится бессолевыми растворами: сладким чаем, рисовым изюмными отварами, каротиновой смесью, глюкозосолевыми растворами («Оралит», «Регидрон», «Глюкосалан» «Цитроглюкосалан»);

Для коррекции дисбактериоза назначают биопрепараты: лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, колибактерин.

Важное место в лечении занимает витаминотерапия и иммунотерапия.

Противоэпидемические мероприятия в очаге кишечных инфекций:

1. Раннее выявление и изоляция больного до полного клинического выздоровления и отрицательного бактериологического обследования кала.

2. Регистрация больного в СЭС.

3. Выявление контактных, наложение карантина на 7 дней.

4. Бактериологическое обследование контактных.

5. Проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Дизентерия (шигеллез) - это острое инфекционное заболевание, характеризующиеся симптомами интоксикации и поражением слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки (симптомами колита).

Этиология – возбудители дизентерии - шигеллы из семейства энтеробактерий. Наиболее часто встречается шигеллыЗонне и Флекснера. Наиболее устойчивы к факторам внешней среды шигеллаЗонне. Они живут в воде открытых водоемов до 48 суток, шигеллыФлекснера 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах шигеллы Зоне сохраняются до 6- 10 суток, а Флекснера 3-5 суток. Все шигеллы чувствительны к воздействию высоких температур и дезинфекгантов.

Эпидемиологя. Источник инфекции – больные (особенно легкими и стертыми формами) и бактерионосители, мухи. Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Болеют преимущественно дети от 2-х до 7-и лет.

Клиника: Инкубационный период от 6-8 часов до 7 дней.

- Синдром интоксикации: повышение температуры до 38-39°, вялость, сонливость, головная боль, рвота 1-2 раза.

- Колитический синдром: - схваткообразные боли в животе, в левой подвздошной области (у маленьких детей без четкой локализации); - тенезмы – ложные позывы на акт дефекации; - спазм сигмовидной кишки (болезненность и уплотнение при пальпации в левой подвздошной области); - зияние ануса; - частый жидкий стул с патологическими примесями (в виде скудной слизи, зелени, прожилок крови). Стул вначале обильный, но быстро утрачивает каловый характер, становится скудным и представляет собой комочек мутной слизи, а иногда гноя с прожилками крови – «ректальный плевок».

Особенности шигеллеза у детей раннего возраста:

1- у детей до года встречается крайне редко;

2- стул часто не теряет каловый характер, но всегда отмечается много слизи и зелени;

3- примесь крови бывает редко и появляется не в 1-е дни болезни, а спустя 3-4 дня;

4 – у большинства детей отмечается вздутие живота (метеоризм);

5 – зияние ануса – не наблюдается;

6 – вместо тенезмов – их эквиваленты – беспокойство, плач, покраснение лица во время дефекации;

7 – характерно затяжное течение с переходом в хроническую форму;

8 – часто развивается дисбактериоз кишечника.

Сальмонеллез - острое инфекционное антропозоонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией и дегидратацией. Возбудителем инфекции является сальмонелла, которая поражает не только людей, но и животных. Они достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры, но быстро погибают при высоких. Активно размножаются в таких пищевых продуктах, как мясо, масло, яйца, молоко. Способны выделять токсины, которые вызывают повреждение слизистой оболочки кишечника, а также усиливают секрецию в его просвет жидкости и солей. Быстро погибают при добавлении в продукты питания лимонного сока и уксусной кислоты. Чувствительны к обычным дез. средствам, устойчивы к большинству антибиотиков.

Эпидемиология. Источники инфекции: - больной человек и бактерионоситель;

- домашние животные (собаки, кошки, свиньи, коровы, овцы); - птицы (куры, утки); - дикие животные; - рыба.

Путь передачи: - Контактно- бытовой (у детей раннего возраста);

- пищевой (молочные продукты, кондитерские изделия, яйца).

Клинические проявления сальмонеллеза.

Длительность инкубационного периода от нескольких часов до 2-3 дней. Характерно острое начало заболевания: отмечаются выраженная вялость и бледность кожи с легкой синюшностью носогубного треугольника. Рвота может начаться с первых часов, но может присоединиться и позже, у некоторых детей она носит упорный характер. Вскоре появляется обильный, пенистый, водянистый стул, сохраняющий каловый характер с небольшим количеством слизи, буро – зеленого цвета (по типу «болотной тины»). Быстро развивается обезвоживание. В тяжелых случаях развивается нейротоксикоз (гипертермия, судороги, нарушение сознания) или ИТШ (снижение АД, цианоз, холодные конечности, гипотермия).
Эшерихиоз (коли – инфекция) - это острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными штаммами кишечной палочки и характеризующееся поражением тонкого кишечника. Болеют дети раннего возраста, особенно 1-го года жизни. Редко встречается у старших детей и взрослых.

Этиология: заболевание вызывает кишечная палочка (Эшерихия коли), Эшерихии длительно сохраняются на предметах ухода, игрушках, посуде (до 2-5 месяцев). В молоке размножаются, выделяя токсин. Быстро погибают от нагревания и дез. средств.

Эпидемиология: Источник инфекции: больные и бактерионосители. Путь передачи у маленьких детей – контактно-бытовой.

Клиника. Инкубационный период: от 2 до 5 дней. Начинается остро с появления брызжущего стула с большим количеством воды, светло – желтого или оранжевого цвета, до 15 раз в сутки. Характерны срыгивания, рвота, метеоризм, волнообразное течение. Быстро развивается эксикоз: сухость кожи и слизистых, тургор тканей снижается, глаза и БР западают, снижается масса тела при эксикозе 1 ст. до 5 %, при 2 ст. – до 10%, при 3 ст. – более 10%. Олигурия, парез кишечника, нарушения функции сердечно-сосудистой системы.
Осложнения ОКИ: Кишечный токсикоз с эксикозом, ИТШ, гипотрофия, анемия, инвагинация, пневмония, пиелонефрит, кишечное кровотечение, выпадение слизистой прямой кишки.
Диагностика ОКИ: - основной метод – бак. посев кала, рвотных масс на кишечную группу; - серологические реакции ( РПГА, РНГА и др. ); - копрологическое исследование; - анализ крови.

Принципы лечения и ухода ОКИ:

Строго соблюдать санитарно-гигиенический режим: соблюдать этапность заполнения палат, следить за обеззараживанием выделений больного, дезинфекцией его белья, посуды, игрушек.

Пользоваться унитазом запрещено!!! Осмотр стула после каждого акта дефекации, вести сетку стула. Учет и регистрация рвоты.

Диетотерапия. В остром периоде рекомендуется дозированное питание, когда возрастной объем грудного молока уменьшается наполовину. При отсутствии грудного молока назначают низколактозные, кисломолочные смеси в уменьшенной разовой дозе: по 30-50-70 мл смеси через 2 ч. При рвоте или отказе ребенка от еды можно кормить детей пипеткой с тупым концом. Смесь следует капать из пипетки на корень языка, чтобы облегчить ее прохождение. При тяжелых кишечных инфекциях для кормления детей используют назогастральный зонд. После кормления ребенка нельзя оставлять одного, необходимо следить, чтобы срыгивание и рвота не привели к аспирации (попаданию пищевых комков в гортань и бронхи). Грудных детей следует 10-15 мин после кормления держать на руках вертикально, а затем класть в кровать на бок.

Детям старше года назначают диету № 4. В первые сутки болезни объем питания уменьшают на 25 %, назначают преимущественно кисломолочные продукты, каши, слизистые супы, творог. В течение 3-4-х дней объем пищи доводят до физиологической нормы, к 4-5-му дню возрастное питание детей восстанавливается.

Проведение пероральной регидратации при1-2 стэксикоза.

Для этого применяется глюкозо-солевой раствор «Регидрон», гастролит, глюкосолан, оралит, электролит, слабый слегка подслащенный чай, морковный отвар, 5 % раствор глюкозы, которые дают в промежутках между кормлениями по 1-2 ч. л. каждые 5-10 минут.

Проводится в 2 этапа.

1-й этап – первчнаярегидратация (восстановить имеющийся дефицит). При 1 ст. эксикоза из расчета 50мл/кг массы тела в течение первых 4часов лечения, при 2 ст. 100 мл/кг в течение 6 часов.

2-й этап – поддерживающаярегидратация: объем введенной жидкости должен быть равен объему жидкости, которую ребенок теряет со стулом и рвотой, ориентировочно, теряется 10 мл воды на 1 кг массы тела.

Оральнаярегидратация проводится до прекращения рвоты и поноса.

Во время регидратации медсестра обязана контролировать количество введенной и выделенной жидкости, периодически взвешивать ребенка.

При отсутствии эффекта от регидратационной терапии проводят инфузионную терапию: внутривенно капельно вводят 10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, реосорбилакт, реополиглюкин, 0, 9 % раствор натрия хлорида.

Тщательный уход за кожей и слизистыми: своевременно подмывать, смазывать кожные складки детским кремом или растительным маслом.

Помощь при рвоте, метеоризме.

Выполнять назначения врача:

- энтеросорбенты: смекта, неосмектин, полифепан, энтеросгель, лигносорб и др. Эти препараты обладают обволакивающими, адсорбирующими и антисекреторными свойствами, что приводит к выведению из организма микробов, токсинов, различных метаболитов и способствует нормализации стула. - этиотропная терапия включает назначение антибиотиков и кишечных антисептиков: нифуроксазид (энтерофурил), препараты II-III ряда - цефиксим (супракс), амикацин, норфлоксацин, цефотаксим (клафоран), цефриаксон.

При ротавирусной инфекции назначают внутрь иммуноглобулин, КИП или гепон. Другие препараты выбора: канамицин, фурозолидон, эрцефурил, интетрикс, аугментин, цедекс, полимиксин. Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах, курс 5-7 дней.

- специфические бактериофаги (дизентерийный, сальмонеллезный) при легких формах болезни.

- ферментны (фестал, мезим-форте, пангрол 400, панзинорм, креон).

Профилактика ОКИ: 1. Изоляция больного до клинического выздоровления и обязательного однократного отрицательного контрольного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания лечения.

2. При случае ОКИ в детском коллективе – карантин 7 дней, обследовать всех контактных на кишечную группу, наблюдение.

Диспансерное наблюдение 1 месяц.

Закрепление материала.

Задание для проверки:

Мини контрольная работа.

1. Дайте определение заболеванию

2. Назовите причину заболевания

3. Назовите основные клинические проявления при данной инфекции

4. Опишите принципы лечения и сестринского процесса при уходе за пациентом.

5. Назовите этапы противоэпидемических мероприятий.

Задание на дом.

Выучить:

Запруднов А. М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 560с.