Патогенез және патологиялық анатомия.

Патогенез жә не патологиялық анатомия.

Қ ант диабетімен ауыратын науқ астардың туберкулезі ө кпеде жә не кеуде ішілік лимфа тү йіндеріндегі туберкулезден кейінгі ө згерістерде инфекцияның реактивациясы салдарынан дамиды, иммунитет тө мендейді, метаболизм бұ зылады. Туберкулез диабет ағ ымдарын ауырлатады жә не керісінше.

Қ ант диабетімен ауыратын кө птеген науқ астарда ыдырауғ а жә не бронхогенді ұ рық тануғ а бейімділікпен туберкулездің экссудативті тү рлері басым.

Жиі шектеулі зақ ымданулар анық талады.

Клиникалық кө рініс.

Туберкулездің бірінші белгісі қ ант диабеті ағ ымының ауырлауы болуы мү мкін, себебі туберкулезді уландырғ анда кө мірсу алмасуы бұ зылады жә не инсулинге қ ажеттілік артады. Туберкулездің айқ ын белгілері болмағ ан кезде оны тек деструктивті ө згерістер сатысында ғ ана жиі диагностикалайды.

Кең таралғ ан экссудативті процестерде қ ысқ артылғ ан перкуторлы ө кпе дыбысы жә не деструкция болғ ан кезде жиі естілетін аздағ ан ылғ алды сырылдар тә н. Казеозды пневмония перкуторлы дыбыстың едә уір қ ысқ аруымен жә не ә ртү рлі калибрлі ылғ алды сырылдармен жү реді.

Бактерия бө лу ө кпеде ыдырау қ уысының болуына байланысты. ТМБ жиі туберкулезге қ арсы препараттарғ а тө зімді.

Туберкулезбен жә не диабетпен ауыратын науқ астарда туберкулинге сезімталдық тө мендеді.

Гемограмма жә не ЭЖ ө кпенің қ абыну ө згерістеріне сә йкес келеді, алайда диабеттің ауыр тү рі кезінде жылжу оның асқ ынуымен байланысты болуы мү мкін.

Диагностика. Диабетпен ауыратын науқ астарды диспансерлеу жағ дайында ү немі флюорографияны жү ргізу қ ажет. Ө кпеде жаң а ө згерістер анық талғ ан кезде егжей-тегжейлі рентгенологиялық жә не бактериологиялық тексеру кө рсетілген. Кө рсеткіштері бронхоскопия шектеледі жағ дайлары туберкулездің ішкі бақ ылау - тригрудных лимфа тү йіндерінің байланысты ық тималды туберкулез зақ ымдануы бронхтардың бұ зып, олардың дренаждық функциясы кезінде кавернозном туберкулез.

Кешенді емдеу. Диабет бойынша емдеу іс-шаралары аясында барлық қ ажетті туберкулезге қ арсы химиопрепараттарды, олардың ық тимал жанама ә серінің алдын алуды есепке ала отырып қ олданады. Рифампициннің ішілетін гипогликемиялық дә рілердің биотрансформациясына жедел ә серін ескеру керек. Қ ажет болғ ан жағ дайда-хирургиялық емдеу (ө кпенің аз резекциясы).

20 диспансерлік есепке алу контингенті. Туберкулезбен ауыратын науқ астардың ә р тү рлі контингенттерін диспансерлік бақ ылауды ұ йымдастыру. Топ сипаттамасы. Бақ ылау мерзімі. Іс-шаралар.

Диспансерлік есепке алу жә не бақ ылау келесі топтар бойынша жү зеге асырылады:

1) нө лдік топ (0) – туберкулездің кү мә нді белсенділігі бар тұ лғ алар;

(- туберкулезге тексерілгеннен кейін ө кпеде немесе басқ а органдарда ү дерістің белсенділігін алып тастау немесе растау мү мкін болмағ ан туберкулезге кү дікті адамдар;

- туберкулезге қ арсы ұ йымдарда диспансерлік есепте тұ рмайтын туберкулиндік сезімталдық тың сипатын нақ тылауды жә не дифференциалды диагностиканы қ ажет ететін балалар. )

2) бірінші топ (I) – БК+ БК белсенді туберкулезбен адамдар-

ІА-сезімтал туберкулездің жаң а жә не қ айталанғ ан жағ дайлары (І санат);

ІВ-дә ріге тө зімді туберкулез жағ дайлары (IV санат);

IG-науқ астар:

- екінші жә не (немесе) ү шінші қ атардағ ы туберкулезге қ арсы препараттармен емдеу курсын аяқ тағ андар";

- туберкулезге қ арсы препараттардың толық тө зімсіздігі нә тижесінде " сә тсіз емдеу" нә тижесі бар бактерия бө летін науқ астар.

3) екінші топ (II) – емдеу курсын сә тті аяқ тағ аннан кейін белсенді емес туберкулез ү дерісі бар адамдар.

4) ү шінші топ (ІІІ) – туберкулезбен ауыру қ аупі жоғ ары адамдар.

1) III А – туберкулездің белсенді тү рімен ауыратын науқ астармен байланыста тұ ратын; бұ рын белгісіз туберкулезден қ айтыс болу ошақ тарынан;

2) III Б – балалар, " туберкулез микобактерияларын жұ қ тырғ андар, алғ аш анық талғ ан"

3) III В – Кальметта-Герен бацилла вакцинасын енгізуге жағ ымсыз реакциялары бар балалар.

0 топ адамдарына туберкулин диагностикасын қ оса алғ анда, зертханалық, клиникалық -рентгенологиялық, аспаптық жә не басқ а да зерттеу ә дістері жү ргізіледі (2 туберкулин бірлігімен Манту оң реакциясы бар балаларғ а туберкулез рекомбинантты аллергенмен сынама жү ргізіледі). Ө кпеден тыс орналасқ ан науқ астарда туберкулез процесінің белсенділігі басқ а Клиникалық -зертханалық зерттеулермен расталады.

0 топтағ ы адамдарғ а туберкулезге қ арсы препараттарды пайдалануғ а жол берілмейді. Бақ ылау мерзімі-4 айғ а дейін. Белсенді туберкулез анық талғ ан кезде науқ ас І топқ а ауыстырылады. Туберкулин сынамасы сипатындағ ы инфекциялық этиологиясы анық талғ ан кезде бала III Б тобына ауыстырылады.

1-топтағ ы науқ астар бактерия бө луді тоқ тату туралы орталық тандырылғ ан дә рігерлік-консультациялық комиссияның қ орытындысынан кейін бактерия бө луші ретінде эпидемиологиялық есептен шығ арылады.

ІА топтағ ы науқ астарғ а стандартты, ІВ топтағ ы науқ астарғ а-стандартты, қ ысқ а мерзімді немесе емдеу санаттарына сә йкес химиотерапияның жеке схемалары тағ айындалады. Туберкулезбен ауыратын науқ астарды диспансерлік бақ ылау 1А (туберкулездің жаң а жағ дайлары) - барлық емдеу курсы ішінде

1А:

-ОАК, ОАМ, БАК

- бактериоскопия 2 рет, тығ ыз орталарда егу, XpertMTB/RIF, GenoTypeMTBDR®, ВАСТЕС – химиотерапия басталғ анғ а дейін бір рет;

- бактериоскопия 2 рет: қ арқ ынды фазаның 2 айдан кейін, емдеудің 3-ші жә не 4-ші айының соң ында жағ ындының конверсиясы болмағ ан жағ дайда;

- жағ ындының конверсиясы болмағ ан жағ дайда 2 айдан кейін дә ріге сезімталдық қ а тест қ ою арқ ылы себу;

-химиотерапия басталғ анғ а дейін рентгено-томография, емдеу барысында 2-3 ай аралық пен

- балаларғ а химиотерапия басталғ анғ а дейін 2 туберкулин бірлігімен Манту сынамасы (туберкулез рекомбинантты аллергенмен сынама)

1Б: бірдей +

- бактериоскопия жә не егу (Левенштейн - Йенсен) қ арқ ынды кезең ішінде ай сайын 2 рет, тоқ сан сайын-емдеудің қ олдау фазасында;

- химиотерапия басталғ анғ а дейін екінші қ атардағ ы туберкулезге қ арсы препараттарғ а дә ріге сезімталдық қ а тест қ ойылғ ан тығ ыз орталарда жә не ВАСТЕСТЕРДЕ егу жә не ≥ 2 айда оң нә тиже дә режесі тө мендемейді (3+, 2+, 1+) қ арқ ынды фазаны емдеу барысында микроскопия жә не/немесе себу;

1Г

- қ анның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қ анның биохимиялық талдауы – жарты жылда 1 рет, кө рсеткіштер бойынша-жиірек;

– 2 рет микроскопия жә не тығ ыз ортағ а егу жә не рентгенологиялық зерттеулер-жарты жылда 1 рет.

I г топтағ ы науқ астарғ а туберкулезге қ арсы препараттармен ем жү ргізілмейді. Кө рсеткіштер бойынша коллапсотерапиялық жә не хирургиялық ә дістерді қ оса алғ анда, симптоматикалық (патогенетикалық ) терапия жү ргізіледі.

II топта

1 жыл диспансерлік есепке алу-аз қ алдық ө згерістермен

2 жыл – ү лкен қ алдық ө згерістермен

Жылына 2 рет тексеру (қ анның жалпы талдауы, зә рдің жалпы талдауы, қ ақ ырық тың микроскопиясы, тығ ыз ортағ а себу, рентген-томография).

Кө рсеткіштер бойынша тексерудің қ осымша ә дістері.

Есептен шығ ару.

111 топ

111А - 1 жыл диспан.

Жылына 2 рет тексеру (зертханалық, клиникалық -рентгенологиялық зерттеулер).

Балаларғ а-2 туберкулин бірлігімен Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергенмен сынама. Бастапқ ы тексеру кезінде Манту сынамасының теріс нә тижесі 2 туберкулин бірлігі бар адамдарғ а сынама 8-10 аптадан кейін қ айталанады. Кө рсеткіштер бойынша диагностиканың қ осымша ә дістері.

111Б - 1 жыл

Есептен алу жә не шығ ару кезінде зә рдің жалпы талдауы, қ анның жалпы талдауы, 2 туберкулин бірлігімен Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергенмен сынама жә не рентгенологиялық тексеру. Кө рсеткіштер бойынша қ ақ ырық микроскопиясы.

111В - 1 жыл

Есептен алу жә не шығ ару кезінде зә рдің жалпы талдауы, қ анның жалпы талдауы, 2 туберкулин бірлігімен Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергенмен сынама, перифериялық (қ олтық асты) лимфа тү йіндерін ультрадыбыстық зерттеу жә не рентгенологиялық тексеру. Ө кпеден тыс туберкулез бойынша маманның кең есі.

Химиопрофилактика режимі - " БЦЖ вакцинациясына жанама реакциялары бар жағ дайларды жү ргізу" ә дістемелік ұ сынымдарына сә йкес.

21 туберкулездің ерекше алдын алу. БЦЖ вакцинациясы жә не ревакцинациясы. Ө ткізу мерзімі. Кө рсеткіштері мен қ арсы кө рсеткіштері. Асқ ынулар

Адамның иммун тапшылығ ы вирусын жұ қ тырғ ан балаларда ерекше алдын алу

35. АИТВ жұ қ тырғ ан аналардан туғ ан жаң а туғ ан нә рестелер адамның иммун тапшылығ ы вирусы жұ қ пасының клиникалық белгілері жә не басқ а да қ арсы кө рсетілімдер болмағ ан кезде Кальметта-Гереннің бацилласы вакцинасының стандартты дозасымен тері ішіне бір рет, кү нтізбелік мерзімде егіледі.

36. АИТВ жұ қ тырғ ан аналардан туғ ан, кү нтізбелік мерзімде егілмеген жаң а туғ ан нә рестелер ө мірінің 4 аптасы ішінде (жаң а туғ ан кезең ) Алдын ала Манту сынамасынсыз егіледі. Ө мірінің тө ртінші аптасы ө ткеннен кейін Кальметта-Герен бацилла бацилласы вакцинасын енгізуге бацилла Кальметта-Гереннің генерализацияланғ ан жұ қ пасының дамуы мү мкін болуына байланысты жол берілмейді.

37. Вакцинадан кейінгі белгілері (тыртығ ы) дамымағ ан балаларғ а бала 12 айғ а дейін, ал кейбір жағ дайларда 15-18 айғ а дейін (адамның иммунитет тапшылығ ы вирусын жұ қ тырғ анын растау соң ғ ы анық талғ анғ а дейін) Кальметта-Герен Бацилласына вакциналау жү ргізілмейді.

38. Адамның иммун тапшылығ ы вирусының инфекциясын 12 ай, ал кейбір жағ дайларда 15-18 ай жас аралығ ында алып тастағ анда Кальметта-Герен бацилласы вакцинасын егу Манту сынамасының теріс нә тижесінде жү ргізіледі.

39. Бацилла Кальметта-Герен вакцинасын адамның иммун тапшылығ ы вирусын жұ қ тырғ ан балаларғ а ревакцинациялау бацилла Кальметта-Гереннің ү демелі иммун тапшылығ ы аясында генерализацияланғ ан инфекцияның даму қ аупіне байланысты жү ргізілмейді.

40. Егер бала жұ қ тырылғ ан анадан адамның иммун тапшылығ ы вирусын жұ қ тырса, бірақ ө зі адамның иммун тапшылығ ы вирусын жұ қ тырмағ ан болса, онда бацилла Кальметта-Герен вакцинасын ревакцинациялау 6 жаста (1 сынып) Манту сынамасының теріс нә тижесі кезінде жү ргізіледі.

22. туберкулезбен ауырудың жоғ ары қ аупі бар науқ астардың топтары. Ересектерде туберкулезді ерте анық таудағ ы флюорографиялық тексерудің рө лі. Балалар арасында туберкулез бойынша қ ауіп-қ атер топтары. Туберкулезге тексеру жиілігі. Туберкулезді ерте анық тау бойынша іс-шаралар. Фтизиатрғ а жіберу ү шін кө рсеткіштер.

111 топ-туберкулез ауруының жоғ ары қ аупі бар науқ астар

111А - 1 жыл диспан.

Жылына 2 рет тексеру (зертханалық, клиникалық -рентгенологиялық зерттеулер).

111Б - 1 жыл

111В - 1 жыл

110. Туберкулез бойынша тә уекел тобын учаскелік педиатр немесе тіркелген балалар санынан жалпы практика дә рігері қ алыптастырады. Баланың даму тарихында (№907 бұ йрық пен бекітілген 112/е нысаны) учаскелік педиатр (жалпы практика дә рігері) тә уекел факторларын кө рсете отырып, баланы туберкулез бойынша тә уекел тобына алудың эпикриз – негіздемесін ресімдейді.

111. Бацилла Кальметта-Герен вакцинасын ревакцинациялау ү шін балаларды іріктеу мақ сатында 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы мектепте 6 жастағ ы (1 сынып), оқ у жылының бірінші айында (қ ыркү йек) балаларғ а қ ойылады. Осы айда мектептерде басқ а екпелер жү ргізу тоқ татылады.

113. " Туберкулездің микобактерияларын жұ қ тыру, алғ аш рет анық талғ ан" диагнозы қ ойылғ ан балаларғ а басқ а да профилактикалық егу бақ ыланатын химиялық алдын алу курсы аяқ талғ аннан кейін, науқ астарғ а – химиотерапияның толық курсы аяқ талғ аннан кейін жү ргізіледі.

115. Манту сынамасын қ оюғ а жә не туберкулездік рекомбинантты аллергеномды қ арсы кө рсетілімдер:

1) туберкулезді рекомбинантты туберкулиннің немесе аллергеннің жеке кө тере алмауы;

2) асқ ыну кезең індегі жіті, созылмалы инфекциялық жә не соматикалық аурулар, туберкулезге кү дікті жағ дайларды қ оспағ анда;

3) кең таралғ ан тері аурулары;

4) аллергиялық жағ дайлар (асқ ыну кезең і);

5) эпилепсия;

6) ұ жымдардағ ы балалар инфекциялары бойынша карантин.

116. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғ аннан кейін 2 айдан кейін жү ргізуге жол беріледі.

118. Балалар инфекциялары бойынша карантиндері бар балалар ұ жымдарында манту сынамасы жә не туберкулездік рекомбинантты аллергенмен ө ткізілмейді (карантин алынғ аннан кейін жү ргізіледі).

119. Тә уекел тобындағ ы балаларғ а Туберкулинодиагностика ә р тү рлі инфекцияларғ а қ арсы профилактикалық егу жү ргізілгенге дейін жоспарланады. Манту сынамасы арасындағ ы аралық 2 туберкулин бірлігімен жә не басқ а да профилактикалық егулер 2 айды қ ұ рауы тиіс.

121. Адамның иммун тапшылығ ы вирусын жұ қ тырғ ан балаларғ а Манту сынамасы жү ргізілмейді, себебі теріс немесе кү мә нді реакция туберкулез микобактерияларын жұ қ тыруды жә не белсенді туберкулез процесінің болуын жоқ қ а шығ армайды.

122. Манту сынамасына алғ аш рет оң реакциясы бар балаларды жұ қ тыру кө зін анық тау мақ сатында туберкулезге ата-аналар жә не бірге тұ ратын барлық адамдар тексеріледі.

123. Білім беру ұ йымдарында (мектеп, мектепке дейінгі балалар мекемесі) туберкулинодиагностиканы амбулаториялық – емханалық кө мек ұ йымы басшысының бұ йрығ ымен бекітілген балалар мекемелеріне шығ у кестесіне сә йкес емхананың мейірбикесі жү ргізеді.

124. Ерте жә не мектеп жасына дейінгі ұ йымдаспағ ан балаларғ а 2 туберкулин бірлігімен Манту сынамасы амбулаториялық -емханалық кө мек кө рсететін ұ йымдарда жү ргізіледі.

125. " Туберкулез микобактерияларын жұ қ тыру, алғ аш рет анық талғ ан" диагнозы белгіленген адамдарғ а басқ а профилактикалық егу бақ ыланатын химиялық алдын алу курсы аяқ талғ аннан кейін жү ргізіледі.

126. Туберкулез ошақ тарынан шық қ ан балаларғ а Манту сынамасы жә не (немесе) туберкулезді рекомбинантты аллерген тест амбулаториялық – емханалық кө мек кө рсететін ұ йымдарда жү ргізіледі.

Амбулаториялық -емханалық кө мек кө рсететін ұ йымның дә рігер-фтизиатрына балалар жіберіледі:

1) алғ аш анық талғ ан оң туберкулин реакциясымен;

2) 2 туберкулин бірлігімен Манту гиперергиялық туберкулин реакциясымен;

3) туберкулинді сезімталдық тың 6 мм жә не одан жоғ ары ө суімен.

98. Амбулаториялық -емханалық кө мек кө рсететін ұ йымның дә рігер-фтизиатры туберкулин оң балаларғ а кең ес береді, кө рсеткіштер бойынша қ осымша тексеру жү ргізеді жә не диагностикалық алгоритм жү ргізу кө рсеткіштерін анық тайды. Туберкулин оң тұ лғ аларды толық тексерудің барлық кезең і 1 айдан аспауы тиіс.

Флюорографиялық скрининг жә не туберкулинодиагностика жү ргізу жолымен қ ауіп-қ атер топтары мен міндетті контингенттер арасында туберкулезді ерте анық тау;

23. туберкулездің санитарлық жә не ә леуметтік алдын алу. Туберкулез инфекциясы ошағ ы туралы тү сінік. Ошақ тардың тү рлері. Ошақ та ө ткізілетін іс-шаралар.

Туберкулездің алдын алу

Туберкулезге қ арсы іс-шаралардың мақ саты:

1) сау адамдардың ТМБ инфекциясын алдын алу;

2) туберкулезбен ауыратындармен белсенді тү рде (ә сіресе бактерия бө лгішпен) айналадағ ы дені сау адамдарды тұ рмыста жә не жұ мыста шектеу жә не қ ауіпсіз қ арым-қ атынас жасау.

Санитарлық алдын алудың маң ызды қ ұ рамдас бө лігі туберкулез инфекциясы ошағ ында, яғ ни туберкулезбен ауыратын - бактерия бө лгіштің отбасында жә не тұ рғ ын ү йінде ә леуметтік, эпидемияғ а қ арсы жә не емдеу іс-шараларын жү ргізу болып табылады.

Инфекция ошағ ында алдын алу іс-шараларын жү ргізу диспансердің учаскелік фтизиатры, эпидемиологы жә не учаскелік мейірбикесі Науқ астан бактерия бө лу анық талғ ан немесе ө кпеде деструктивті туберкулез анық талғ ан сә ттен бастап дереу одан басталады. Инфекция ошағ ын тексеру нә тижелері бойынша сауық тыру жоспары жасалады.

Жоспар кө рсетуі тиіс:

1) дезинфекция жү ргізу;

2) науқ асты емдеу;

3) балаларды оқ шаулау;

4) диспансерге есепке қ ою;

5) отбасының барлық мү шелерін тұ рақ ты тексерудің жиілігі мен кө лемі, оларғ а химиялық алдын алу жү ргізу, дезинфектанттармен жабдық тау.

Туберкулез инфекциясы ошағ ының эпидемиялық қ ауіптілігінің ө лшемдері:

1) ТМБ науқ астарының массивтілігі мен бө лінуінің тұ рақ тылығ ы;

2) науқ астың отбасы-тұ рмыстық жағ дайы;

3) науқ астың жә не оның айналасындағ ы адамдардың мінез-қ ұ лқ ы, жалпы мә дениеті жә не санитарлық сауаттылығ ы.

Туберкулез инфекциясы ошағ ы туберкулез ауруымен ауыратын жә не онда жү рген жә не туберкулезбен жұ қ тыру қ аупі бар адамдардың тұ ратын жері болып табылады.

Туберкулездің таралу қ аупінің дә режесіне байланысты ошақ тардың 3 тобы ажыратылады. Бұ л қ ауіп мынадай ө лшемдер бойынша бағ аланады: науқ астың бактериялардың бө ліну массивтілігі, отбасында балалар мен жасө спірімдердің болуы, тұ рғ ын ү й жағ дайы жә не науқ ас пен оның отбасы мү шелерінің санитарлық -гигиеналық нормаларды сақ тауы.

Осы критерийлердің негізінде эпидемиялық қ ауіптілік дә режесі бойынша туберкулез инфекциясы ошақ тары ү ш топқ а бө лінеді. Осы топқ а сә йкес ошақ тағ ы профилактикалық іс-шаралардың кө лемі мен мазмұ нын анық тайды.

I топтағ ы ошақ -ең қ олайсыз:

1) созылмалы деструктивті туберкулезбен ауыратын науқ ас ТМБ-ны ү немі бө леді, нашар тұ рғ ын ү й жағ дайында тұ рады;

2) науқ астың отбасында балалар, жасө спірімдер, жү кті адамдар бар;

3) науқ ас жә не оның айналасындағ ы адамдар мінез-қ ұ лық тың гигиеналық ережелерін сақ тамайды.

II топ ошағ ы-салыстырмалы қ олайсыз:

1) науқ аста скудное бактерия бө лу, тұ рақ ты туберкулез ү дерісі, қ анағ аттанарлық тұ рғ ын ү й жағ дайында тұ рады;

2) науқ астың отбасында тек ересек адамдар,

3) науқ ас жә не оның айналасындағ ы адамдар мінез-қ ұ лық тың гигиеналық ережелерін сақ тамайды.

Ү шінші топтың ең аз қ ауіпті ошақ тарында бактерия бө лінуі мү мкін, бірақ анық талмағ ан (табысты ем нә тижесінде оны тоқ татқ аннан кейін) науқ астар тұ рады, эпидемиялық ә леуетті қ ауіпті болып саналады. Туберкулездің белсенді тү рімен ауыратын науқ ас, тіпті оның қ ақ ырығ ында микобактериялар қ азіргі заманғ ы ә дістермен анық талмаса да, жұ қ тыруы мү мкін болғ ан жағ дайда да, ү немі ық тимал қ ауіпті екенін ескеру қ ажет.

Туберкулезді тұ рақ ты емдегенде ғ ана жұ қ тыру қ аупі жоғ алады.

Айналасындағ ылардың бастапқ ы жұ қ тыру ық тималдығ ын азайту ү шін белсенді туберкулезбен ауыратын адам белгілі бір ережелерді ұ стануы тиіс:

- ауызды орамалмен немесе қ олмен жауып, жө тел кезінде бұ раң ыз;

- қ олданғ аннан кейін дереу қ ағ аз бет орамалын жағ у;

- жеке ыдысты пайдалануғ а жә не басқ аларын пайдалануғ а рұ қ сат етпеуге.

Дезинфекциялау мақ сатында қ ұ рамында хлор бар ерітінділерді пайдалануғ а болады.

Зарарсыздандырудың жақ сы жә не қ арапайым ә дісі-кө рпелерді, жү н жә не мақ та-мата заттарды желдету жә не кү нге ілу болып табылады, ө йткені тікелей кү н сә улесі 5 минут бойы ТБ бактерияларын ө лтіреді.

Қ араң ғ ыда бациллалар ұ зақ ө міршең дігін сақ тайды, сондық тан инфекцияның кең таралуы қ араң ғ ы жерлерде орын алады!

Бактериялар қ ыздыру кезінде бұ зылады: 20 минут ішінде 60°С жә не 5 минут ішінде - 70°С.

1. 24 туберкулезбен ауыратын науқ астарды емдеудің негізгі принциптері мен ә дістері. Туберкулезге қ арсы препараттар: жіктелуі. Емдеу санаттары.

Туберкулез Химиотерапия 2 кезең нен тұ рады. Бірінші кезең -емдеудің қ арқ ынды кезең і, екпінді доза, стационарда. Оны ТМБ барынша ық тимал санын жою жә не бактерияларды айтарлық тай азайту, аурудың жіті кө ріністері, ыдырау қ уыстарын тоқ тату жә не жабуғ а ық пал ету ү шін жү ргізеді. Екінші кезең — қ олдау фазасы – 2 айдан ерте емес, амбулаториялық. Бұ л кезең де ә сер ететіні арналғ ан сақ талып қ алғ ан ТМБ ескертеді, оларды кө бейту.

Туберкулезді екі кезең ді химиотерапияның негізгі принциптері:

* емнің ерте басталуы;

* туберкулезге қ арсы препараттарды біріктіру;

* оң тайлы ұ зақ тығ ы мен ү здіксіздігі;

* кешенділік;

• контролируемость.

Емдеу тү рлері:

- этиотропты;

- патогенетикалық;

- симптоматикалық;

- хирургиялық.

ТҚ П жіктелуі:

• ең тиімді (изониазид, рифампицин),

• орташа тиімді (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин),

• тө мен тиімді (паста, тиоацетазон)]

• 31. Туберкулезбен ауыратын науқ астарды тіркеу 3 санат бойынша жү зеге асырылады:

• 1) I (бірінші) санат – бактерия бө летін немесе бактерия бө лмейтін ө кпе жә не ө кпеден тыс туберкулездің барлық жаң а жағ дайлары;

* 2) II (екінші) санат – туберкулездің қ айталанғ ан жағ дайлары (" қ айталану", " сә тсіз емдеу", " ү зілістен кейінгі емдеу", " басқ алар" );

* 3) IV (тө ртінші) санат – зертханалық расталғ ан КДТ ТБ жә не Дат ТБ, І, ІІ, ІV санатты режимдерде " сә тсіз емдеу" нә тижесі бар ТБ жағ дайлары •

38. I санаттағ ы науқ астарды емдеу:

1) қ арқ ынды фаза 2-4 ай. туберкулез процесінің ауырлығ ына жә не таралуына байланысты;

2) емдеуді тө рт ТҚ П жү ргізеді: изониазид (H), рифампицин (R), Пиразинамид (Z) жә не Этамбутол (E) немесе стрептомицин (S) тиісті дозаларда, сонымен бірге басымдық этамбутолғ а беріледі. Стрептомицин 2 айдан аспайды;

3) екі ай аяқ талғ аннан кейін емнің демеуші фазасына ауыстыру қ ақ ырық жағ ындысын ТМБ-ғ а екі рет зерттеу нә тижесі теріс болғ ан жағ дайда мү мкін;

4) Егер екінші айдың соң ында жағ ынды оң кү йінде қ алса - ДСТ қ оя отырып, қ атты жә не сұ йық ортада қ айта культуральдық зерттеулер жү ргізіледі жә не қ арқ ынды фаза тағ ы бір айғ а ұ зартылады;

11) демеуші фаза тө рт ай бойы интермиттелетін (аптасына 3 рет) немесе кү н сайынғ ы режимде екі изониазид (H) жә не рифампицин (R) препаратымен жү ргізіледі. );

39. II санаттағ ы науқ астарды емдеу:

1) қ арқ ынды фаза3-5 ай,

2) емдеу 2 ай бойы бес ТҚ П жү ргізіледі: изониазид (H), рифампицин (R), Пиразинамид (Z), Этамбутол (E) жә не стрептомицин (S) содан кейін емдеу 4 ТҚ П жалғ асады: изониазид (H), рифампицин (R), Пиразинамид (Z), Этамбутол (E), стрептомицинсіз;

3) ү ш ай аяқ талғ ан соң науқ асты емнің демеуші фазасына ауыстыру қ ақ ырық жағ ындысын ТМБ-ғ а екі рет зерттеу нә тижесі теріс болғ ан жағ дайда мү мкін.;

4) Егер ү шінші айдың соң ына жағ ынды оң кү йінде қ алса, онда қ айтадан ДСТ жү ргізіледі жә не қ арқ ынды фаза тағ ы бір айғ а ұ зартылады;

5) қ ақ ырық жағ ындысын екі рет зерттеудің теріс нә тижесін алғ ан кезде тө ртінші айдың соң ында науқ ас емнің қ олдау фазасына ауыстырылады;

57. Туберкулезбен ауыратын науқ астарды емдеу нә тижесі:

1) емделген – қ ақ ырық бактериоскопиясының нә тижелері емдеу соң ында жә не бір алдың ғ ы зерттеуде кем дегенде теріс;

2) емдеу аяқ талды – науқ ас белгіленген уақ ыт кезең інде ТҚ П-ның барлық ұ йғ арылғ ан дозаларын қ абылдады, бірақ " емделді" немесе " сә тсіз емдеу ө лшемдеріне жауап бермейді";

3) сә тсіз емдеу – науқ аста:

ТМБ изониазидке жә не рифампицинге сезімталдығ ы сақ талғ ан кезде, ДСТ деректері болмағ ан кезде жә не полирезистенттілік кезінде емдеудің қ арқ ынды фазасының соң ына қ ақ ырық микроскопиясының оң нә тижесі қ алады;

қ ақ ырық жағ ындысын конверсиялағ аннан кейін бактерия бө лу қ айта басталады;

микроскопияның бастапқ ы теріс нә тижесі ТМБ изониазидке жә не рифампицинге сезімталдығ ы сақ талғ ан кезде, ДСТ деректері болмағ ан кезде жә не полирезистенттілік кезінде емдеудің қ арқ ынды фазасының соң ына оң болды.;

микроскопияның бастапқ ы теріс нә тижесі ДСТ деректеріне қ арамастан емдеудің қ олдау фазасында оң болды;

4) қ айтыс болды – қ айтыс болу себептеріне қ арамастан, науқ ас емдеу кезінде қ айтыс болды;

5) режимнің бұ зылуы – науқ ас емді екі жә не одан да кө п айғ а ү зген;

6) туберкулезге қ арсы емдеуді тағ айындау немесе жалғ астыру ү шін шығ арылғ ан науқ ас ТБ – 09 бар басқ а мекемеге ауыстырылды жә не стационарлық немесе амбулаторлық науқ астың медициналық картасынан ү зінді кө шірме;

7) зертханалық расталғ ан КДТ/Дат ТБ бар науқ ас, ө кпеден тыс туберкулез кезінде КДТ/Дат ТБ кү дігі бар науқ ас жә не бактерия бө лмейтін КДТ ТБ – мен байланыста болғ ан науқ ас бала IV санатқ а ауыстырылды.

58. Ө кпеден тыс туберкулезбен ауыратын науқ астарда, сондай-ақ бактерия бө лмейтін ө кпе туберкулезінің балаларында " емдеудің сә тсіздігі" нә тижесі клиникалық -рентгенологиялық зерттеулердің нә тижелері бойынша анық талады.

59. Терапиялық табыс-емдеудің тіркелген нә тижелері бар " емделді" жә не " емдеу аяқ талды" жағ дайлар саны.

60. Туберкулез бойынша есепке алу-есеп беру қ ұ жаттамасы осы Нұ сқ аулық қ а 8-қ осымшағ а сә йкес жү ргізіледі.

25. Ө кпе туберкулезінің асқ ынуы, оның ішінде шұ ғ ыл кө мек кө рсетуді талап ететін (ө кпеден қ ан кету, спонтанды пневмоторакс). Диагностика. Шұ ғ ыл кө мек.

Қ ан қ уыру – қ ан жоғ алтудың жалпы кө лемі тә улігіне 50 мл-ден аспайтын капиллярлар мен ө кпенің ұ сақ тамырларының ө ткізгіштігінің бұ зылуы нә тижесінде қ ақ ырық та прожилкалардың бірлі-жарым қ осылуынан оның біркелкі боялуына дейін қ ан қ оспасының пайда болуы.

Ө кпеден қ ан кету – ЛК) - 100 мл/тә ул жә не одан да кө п қ ан жоғ алтудың жалпы кө лемі бар ірі ыдыстың қ абырғ асының білінуі немесе механикалық жарылуы нә тижесінде ө кпеден таза қ анның едә уір мө лшерін бө лу.

Қ ан жоғ алтудың кө леміне байланысты ЛК жіктелуі: кіші - 100 мл дейін, орташа-500 мл дейін, ү лкен - > 500 мл.

Ө кпеден қ ан кетуді шұ ғ ыл емдеу:

а) ЛК кезіндегі дә рігерге дейінгі шұ ғ ыл кө мек:

1. Қ атаң тө сек режимі, бас пен дененің жоғ ары жағ дайын жасау

2. Аяқ -қ олдарғ а кө ктамыр жгуттарын салу

3. Ас тұ зының гипертониялық ерітіндісін ішке қ абылдау

4. Тыныс алу жолдарының санациясы (қ ан ұ йытқ ыштарынан босату), ө се тү сетін асфиксия кезінде-ИВЛ

5. Науқ асты емдеу мекемесіне шұ ғ ыл жатқ ызу

б) ЛК кезіндегі шұ ғ ыл дә рігерлік кө мек:

1. Гипотензиялық препараттар-АҚ жоғ арылағ ан кезде кө рсетілген: 1 мл 0, 01% р-ра клофелин п/к (Айқ ын гипертензия кезінде) немесе 1 мл 0, 1% р-ра атропин п/к (ә лсіз байқ алатын гипертензия кезінде) немесе басқ арылатын гипотензия: 1, 0-2, 0 мл 1, 5% р-ра ганглерон п/к немесе 1, 0-2, 0 мл 5% р-ра пентамин п/к немесе к/к тамшылап АҚ бақ ылауымен ә р 5 мин-қ а дейін 90-100 мм рт. ст. (тек стационар жағ дайында жү ргізіледі))

2. Қ анның протеаз жә не фибринолитикалық ферменттерін тежеу: контрикал (трасилол) тә улігіне 20000 КИЕ/кг дейін/тамшылатып немесе-аминокапрон қ ышқ ылы 100 мл 5% р-ра к/т тамшылап

3. Жалпы ә сер ететін гемостатиктер: кальций хлориді (глюканат) 5-10 мл 10% р-ра сиялы, К витамині (викасол) 1 мл 1% р-ра с/м, дицинон 2, 0 мл 12, 5% р-ра сиялы немесе С/м, фибриноген 250-500 мг к/т тамшылатып, гемофобин (кальций хлориді қ осылғ ан пектиндер ерітіндісі) 5, 0 в/м немесе 1 ас қ асық тан 3 рет/тә у ішке.

4. Геморрагиялық диатездерде, жү йелі васкулиттерде-гидрокортизон 12, 5-25 мг к/т тамшылатып

5. Қ анайналымның кіші шең беріндегі іркіліс фонында қ ан қ ұ су кезінде: қ ан шығ ару (250-400 мл), сұ йық тық ты қ абылдауды шектеу, диуретиктер, жү рек гликозидтері, калий препараттары

6. Қ ан кетулермен жаппай ЛК 10-15% жә не ОЦК – алмастыру терапиясы кезінде; клиникалық жағ дайғ а байланысты келесі препараттар қ олданылады:

- кү ніне 150 мл 4-6 трансфузиядан эритроциттік масса

- 150-250 мл 2-3 трансфузиядан консервіленген плазма

- 250 мл 1-2 трансфузиядан протеин

- альбумин 5 % - 250мл, 10 % - 100мл, 20 % - 50мл

- полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) 400 – 1200 мл-ге дейін, 500 - 2000 мл-ге дейін желатиноль

- натрий гидрокарбонаты ерітіндісі 500-1500 мл дейін

- 400-1200 мл дейін полиамин

- гидролизин ерітіндісі (1500-2000 мл дейін Жиынтық сұ йық тық )

- тромбоциттік салмағ ы 125 мл 6-8 транфузиядан

7. Трахеобронхоскопия-ЛК кезінде емдік, ал ЛК анық емес кө зінде жә не диагностикалық мақ сатта жү ргізіледі; бронхоскопия кезінде зақ ымданғ ан ү лес пен сегменттің бронхтарын ә ртү рлі гемостатиктермен жуады, ЛК орналасуын анық тағ аннан кейін сегментарлық, ү лестік немесе басты бронх поролонды стерильді губкамен (1-3 тә улікке) окклюзияны, қ ан ұ йығ ан бронхиальды артерияның эндоваскулярлық эмболизациясын, спонгостонмен, тефлонды велюрмен жү ргізеді.

8. Консервативті терапия мен эндоскопиялық гемостаздың тиімсіздігі кезінде – шұ ғ ыл хирургиялық араласу (сегмент-, лоб-, пульмонэктомия, торакопластика, ө кпе артерияларын таң у, жасанды пневмоторакс жә не пневмоперитонеум жә не т. б. ))

Спонтанды пневмоторакс – СП) - ө кпенің зақ ымдануы кезінде плевра жапырақ тары арасындағ ы плевра қ уысына ауаның тү суі, алдың ғ ы жарақ аттық ә серсіз немесе басқ а да айқ ын себептерсіз пайда болады.

СП клиникалық кө рінісі:

* кеуде қ уысының тиісті жартысындағ ы ауырсыну-иық беліне, аяқ -қ олғ а, мойынғ а, іш қ уысына иррадия жасай алады; қ арқ ындылық плевра қ уысына тү сетін ауаның жылдамдығ ы мен санымен анық талады: ауа тез тү скен кезде ауырсыну қ арқ ынды, " бү йіріне кинжал соғ умен" салыстырылады, ауа баяу тү скен кезде ауырсыну аз мө лшерде емес минтенсивті емес; біртіндеп ауырсыну ә лсірейді.

* ентігу-ө кпенің тыныс алу қ абатының азаюымен байланысты; ө кпенің тез тү суі, ә сіресе ол байқ алады

* қ ұ рғ ақ, ұ стамалы немесе қ ұ рғ ақ жө тел, ауырсынуды жә не ентігуді кү шейтеді

* жалпы ә лсіздік, жү рек қ ағ у, эпигастриядағ ы ауырсыну жә не т. б. тұ рақ сыз жә не сирек кездесетін шағ ымдар

Асқ ынғ ан СП кезінде науқ астарда ү демелі ентігу, тыныс алудың қ иындауы, цианоз, тершең дік, тахикардия (140 уд/мин жә не одан жоғ ары), гипотензия байқ алады.

Плевра қ уысындағ ы ауаның аз мө лшері кезінде объективті тү рде оны физиологиялық диагностикалау қ иын, ауа кө п жиналғ ан кезде кеуде қ уысының жартысының қ озғ алмалылығ ының шектелуі, дауыстық дірілдің болмауы, зақ ымдану жағ ында қ орапты дыбыс, тыныс алу шуылының болмауы тә н.

Кө кірек қ уысы мү шелерінің СП-рентгенограммасы диагностикасының негізгі жә не ең Ақ параттық ә дісі:

* СП пайда болғ ан негізгі аурудың белгілері (абсцесс, ісік, туберкулез ошағ ы, киста жә не т. б. • )

* ө кпенің тамырында шағ ын кө лең ке тү ріндегі ө кпе тінінің жаппай қ ұ лдырауы жә не толық СП кезінде тө с ортасының ығ ысуы, ішінара коллабирлеу жә не ішінара СП кезінде ө кпенің барлық ү лесінің бірдей тө мендеуі • плевральды СПА болғ ан кезде ө кпе ү лесінің тө мендеуі біркелкі емес болуы мү мкін)

* тығ ыздалғ ан ө кпенің шеті мен кеуде қ абырғ асының ішкі беті арасындағ ы ауаның тар жолақ тары (плевральды қ уысқ а ауаның аз мө лшері тү скен кезде қ абырғ алық СП)

қ ұ лдырау сызығ ына байланысты СП тү рі анық талады:

* а) жабық СП-дө ң ес тө мендеу сызығ ы (ө йткені ішкі вольярлық қ ысым ішкі)

* Б) ашық СП – тік тү су сызығ ы (себебі ішкі полярлық қ ысым ішкі плевралық қ ысымғ а тең естіріледі)

• в) кернеулі СП – бү гілген тү су сызығ ы (себебі ішкі ішке қ ысым вальвеолярлық қ ысымнан асып тү седі)

Қ алғ ан ә дістер (КТ, торакоскопия) негізінен СП этиологиясын анық тау жә не емдеу ә дісін таң дау ү шін қ олданылады.

АҚ Қ кезіндегі шұ ғ ыл кө мек:

1. Маска немесе тұ мсық катетерлер + тіршілік кө рсеткіштері бойынша торакоцентез (плевралық қ уысқ а орташа желіаралық 2 қ абырғ а арасы арқ ылы ү лкен тесігі немесе троакар бар инені енгізу); шрицті бар ү ш жү рісті бекіту краны болғ ан кезде плевралық қ уыстан ауа аспирациясы мү мкін (ауа ішінара толтырылғ ан шприцпен аспирацияланады). ине бар кран арқ ылы)

2. Ауырсынуды тоқ тату: кетеролак 30 мг (1 мл) к/т баяу немесе 1-2 мл 50% анальгин р-ра 1 мл 1% димедрол р-ра д/т немесе ө ткір, ауыр ауырсыну кезінде 1-2 мл 2% промедол р-ра к/т немесе к / т

3. 1% немесе норадреналин 1, 0 мл 0, 2% физикалық р - РҒ А, жіті жү рек жеткіліксіздігінде-строфантин 0, 5 мл 0, 05% р-РҒ А к/т баяу, бронхоспазма дамығ анда - сальбутамолды 2, 5 мг небулайзер арқ ылы 5-10 мин бойы ингаляциялау (ингаляцияның ә сері болмағ ан жағ дайда 20 минуттан кейін қ айталаң ыз). )

4. Торакальді хирургияғ а жатқ ызу

26. Туберкулездің патологиялық анатомиясы. Туберкулез кезіндегі ерекше қ абыну реакцияларының тү рлері. Туберкулез жұ қ пасының алғ ашқ ы жә не екінші кезең дері, олардың морфологиялық ерекшеліктері.

Адамда туберкулезі Mycobacteriumtuberculosis (Адам тү рі), Mycobacteriumbovis (бұ қ а тү рі) жә не Mycobacteriumafricanum (аралық тү рі) тудырады. Туберкулезді дамытуда 2 кезең — бастапқ ы жә не екінші кезең бө лінеді. Мұ ндай бө ліну адам ағ засының бірінші жә не екінші рет МВТ-пен байланысқ а ә ртү рлі реакциясымен байланысты.

ТМБ орналасқ ан жердегі тін реакциясы бастапқ ыда спецификалық емес сипатқ а ие. Микроциркуляция бұ зылады, тамыр қ абырғ аларының ө ткізгіштігі артады, тіндердің ісінуі пайда болады. Зақ ымдану аймағ ын кө бінесе лейкоциттер мен моноциттер инфильтрациялайды. ТМБ жұ қ тырғ аннан кейін 2-3 аптадан кейін макрофагтар мен лимфоциттердің қ атысуымен арнайы жасушалық реакцияның белгілері пайда болады. Бө лім макрофагтардың эмульсияғ а эпителиоидные жасушалар мен алып многоядерные жасушалары Пирогов—Лангханса. Олар қ абыну аймағ ын шектеуге қ атысады жә не секреторлық функцияны орындайды. Туберкулезді қ абынудың негізгі морфологиялық элементі-туберкулезді гранулем деп аталатын бугорок.

Гранулеманың жасушалық қ ұ рамының ерекшеліктері жә не некроздық ө згерістердің айқ ын байқ алуы зақ ымдану аймағ ындағ ы тканьдік реакцияның сипатына байланысты. Кезінде ө німді тіндік реакция гранулеме басым эпителиоидные, макрофагальные, многоядерные алып жасушалар. Жасуша қ абатының сыртқ ы бө лімі коллаген синтездейтін фибробластар бар. Гранулеманың ортасындағ ы некротикалық ө згерістер ә лсіз. Экссудативті тіндік реакцияның басым болуы некроз аймағ ының ұ лғ аюынан кө рінеді. Ол гранулеманың жалпы кө лемінің жартысына дейін алады. Жасушалық қ абатта казеозды некроз аймағ ының шекарасында эпителиоидты жә не алып жасушалардың шектеулі болуы бар макрофагтар мен лимфоидты элементтер басым. Кө бінесе альтеративті тін реакциясы жасушалық білігі ө те ә лсіз немесе іс жү зінде жоқ некротикалық гранулмен сипатталады.

27. Туберкулездің патогенезі. Алғ ашқ ы жә не екінші туберкулез туралы тү сінік. Туберкулез инфекциясын жұ қ тыру кө здері жә не ағ зағ а ену жолдары. Тә уекел факторлары.

Туберкулезді дамытуда 2 кезең — бастапқ ы жә не екінші кезең бө лінеді. Мұ ндай бө ліну адам ағ засының бірінші жә не екінші рет МВТ-пен байланысқ а ә ртү рлі реакциясымен байланысты.

Туберкулез жұ қ пасының алғ ашқ ы кезең і ағ зағ а вирусты ТМБ-ны алғ аш енгізген сә ттен басталады. Жиі ол латентті туберкулез инфекциясы ретінде ө теді, кейде жұ қ тырғ аннан кейін кө п ұ замай немесе біраз уақ ыттан кейін алғ ашқ ы туберкулез дамиды. Алғ ашқ ы туберкулез — ТМБ ағ засына алғ аш кірген кезде дамитын ауру. Алғ ашқ ы туберкулездің клиникалық нысандары туберкулезді уыттану, кеудеішілік лимфа тү йіндерінің туберкулезі жә не алғ ашқ ы туберкулез кешені болып табылады.

Туберкулез жұ қ пасының екінші кезең і (екінші рет туберкулез) стерильді емес жасушалық иммунитеттің ә лсіреуінде дамиды. Оның дамуында МВТ қ айта жұ қ тыру (экзогенді суперинфекция) жә не бастапқ ы кезең дегі туберкулезден кейінгі қ алдық ө згерістерді реактивациялау (эндогенді реактивация) маң ызы бар. Қ айталама туберкулез біртіндеп дамуымен, анағ ұ рлым қ атаң патологиялық ө згерістермен ерекшеленеді. Қ айталама туберкулездің клиникалық нысандары ошақ ты туберкулез, инфильтративті туберкулез, казеозды пневмония, туберкулез, кавернозды, фиброзды-кавернозды жә не циррозды туберкулез болып табылады.

Патогенділік кезең дері:

Адам мен МВТ ө зара іс - қ имылында филогенез процесінде қ алыптасқ ан туберкулез инфекциясынан қ орғ аудың негізгі механизмдерін кө рсететін кезең дер бө лінеді:

* МВТ жұ қ тыру;

* макроорганизм жә не МВТ симбиозы;

* МВТ-қ а баяу типті аса жоғ ары сезімталдық тың пайда болуы;

* туберкулезге қ арсы жасушалық иммунитетті қ алыптастыру;

* регрессирование немесе прогресс •

Адамның МВТ жұ ғ уы ә детте аэрогенді жолмен(90-95%) ө теді. Кейде ауру асқ азан-ішек жолдары арқ ылы ө теді (алиментарлы жол). Кө бінесе Mycobacteriumbovis жұ қ пасы адамғ а сү т жә не сү т ө німдері арқ ылы беріледі, сирек — жұ қ тырғ ан етті қ олданғ анда немесе ауру жануарлармен тікелей байланыста болғ анда. Жұ қ тырудың алиментарлық жолы туберкулезбен ауыратын науқ астарғ а ортақ ыдысты пайдаланғ ан кезде мү мкін. Зақ ымдалғ ан тері мен шырышты қ абық арқ ылы туберкулезді жұ қ тыру жағ дайлары белгілі (байланыс жолы). Сондай-ақ, плацентаның туберкулезді зақ ымдануы (трансплаценталық жол) бар науқ ас анадан ұ рық тың қ ұ рсақ та зақ ымдануы мү мкін. Бір науқ ас - бактерия бө луші 1 жыл ішінде тек 10— 15 адам жұ ғ уы мү мкін. Туберкулез ауруымен ауыратын адамдардың 5— 10% - ы ғ ана ауырады.

Халық тың белгілі бір топтары туберкулез ауруының жоғ ары қ аупі бар: ү йсіздер, жұ мыссыздар, кө шіп-қ онушылар, босқ ындар жә не басқ а да кедей жә не ә леуметтік тұ рақ сыз адамдар. Ерекше топты ауыр жағ дайдағ ы қ амаудағ ылар қ ұ райды. Жоғ ары қ ауіп тобындағ ы адамдар алғ аш рет туберкулезбен ауырғ андардың 90% - ын қ ұ райды. Сондай-ақ шартты тү рде ә леуметтік жә не медициналық -биологиялық деп бө луге болатын тә уекел факторларын да бө ліп кө рсетеді. Ә леуметтік тә уекел факторларына тө мен материалдық ө мір сү ру дең гейі, туберкулез инфекциясы ошақ тарында ұ зақ уақ ыт болу, стресстік жағ дайлар, нашар экологиялық жағ дай жатады. Туберкулез ауруының жоғ ары қ ауіп-қ атерінің медициналық -биологиялық факторларының арасында АИТВ - инфекциясы, алкоголизм жә не нашақ орлық, қ ант диабеті, асқ азан мен ұ лтабардың ойық жарасы, психикалық аурулар, жү ктілік, босану жә не босанудан кейінгі кезең, ұ зақ гормондық жә не цитостатикалық терапия, гематиализ, гастрэктомия, клиникалық емделгеннен кейінгі ө кпе жә не лимфа тү йіндеріндегі қ алдық ө згерістер маң ызды. Бұ л факторларғ а туберкулинге алғ аш рет белгіленген оң немесе гиперергиялық реакциялар жатады.

28. Туберкулез қ оздырғ ышы. Морфологиялық қ ұ рылысы мен қ асиеттері. Тү рлері. Патогендігі жә не вируленттілігі. Туберкулез микобактериясының ө згергіштігі.

Адамда туберкулезі Mycobacteriumtuberculosis (Адам тү рі), Mycobacteriumbovis (бұ қ а тү рі) жә не Mycobacteriumafricanum (аралық тү рі) тудырады. МВТ — ның маң ызды ерекшелігі-қ ышқ ылғ а тө зімділік.

МВТ нысаны сә л иілген немесе тік таяқ шағ а ұ қ сас. Бактериялық жасушада микрокапсула, 3-4 қ абаттан тұ ратын қ абырғ а, цитоплазма, цитоплазмалық мембрана жә не ядролық субстанция — нуклеотид бар. Микрокапсула-электрондық микроскопия кезінде ғ ана анық талатын шырышты тү зілу. Ол микобактерияны сыртқ ы орта факторларының ә серінен қ орғ айды. Клетка қ абырғ асы шектейді микробную тор сыртынан. Оның қ ұ рамына гликолипидтер жә не микобактериялардың вируленттілігін байланыстыратын корд-фактор кіреді. Корд-фактордың негізі уытты гликолипид болып табылады, ол басқ а қ ышқ ыл липидтермен қ атар туберкулез қ оздырғ ышының макрофагияны зақ ымдау жә не аяқ талғ ан фагоцитозғ а кедергі жасау қ абілетін анық тайды. ТМБ кү шті ә сер ететін эндо-немесе экзотоксиндер бө лінбейді, сондық тан олар жұ қ тырғ анда клиникалық симптомдар жоқ. Олардың кө беюіне жә не тіндердің туберкулопротеидтерге жоғ ары сезімталдығ ының қ алыптасуына қ арай туберкулинге оң реакция тү рінде жұ қ тырудың алғ ашқ ы белгілері пайда болады. МВТ жасушалық қ абырғ асының антигендері жасушалық иммунитеттің қ орғ аныш реакцияларын гранулеманың пайда болуымен байланыстырады, баяу тү рдегі жоғ ары сезімталдық тың дамуын жә не антиденелердің ә лсіз пайда болуын тудырады. Туберкулезге қ арсы препараттарғ а МВТ тө зімділігі кезінде жасушалық қ абырғ ада ө згерістер байқ алуы мү мкін. Бактериялық цитоплазманың гомогенді тү рі бар жә не қ ұ рамында еритін ақ уыздар, РНК бар. Цитоплазмалық мембранада микобактерияның кө птеген ферменттік жү йелері орналасқ ан. Ядролық субстанцияда микобактерияның тұ қ ым қ уалайтын белгілерін беруді қ амтамасыз ететін Гендер жиынтығ ы бар.

Микобактериялардың кө беюі негізінен 2 жасушағ а қ арапайым бө лу жолымен жү реді. ТМБ баяу кө бейетін микобактерияларғ а жатады, олар латентті кү йде болуы мү мкін.

МБТ сыртқ ы орта факторларының ә серіне ө те тө зімді. Адам ағ засынан тыс, олар ө міршең дігін бірнеше ай, кейде тіпті бір жарым жылғ а дейін сақ тай алады. Қ айнағ ан су ылғ алды қ ақ ырық та 5 минуттан кейін, ал кептірілген жерде — 25 минуттан кейін МБТ ө лімін тудырады.

Ә ртү рлі факторлардың ә серінен ТМБ биологиялық ө згергіштікке ұ шырайды, ол жіптік, актиномицеттік, тү йіршікті, кокковидті қ алыптардың пайда болуымен кө рінеді. L-формалар туберкулезге қ арсы препараттар сияқ ты ә ртү рлі факторлардың микобактерияларына ұ зақ ә сер еткенде пайда болады. Ө міршең бола отырып, олар ұ зақ уақ ыт бойы ағ зада персистациялап, туберкулезге қ арсы иммунитетті индукциялай алады. Микобактериялардың L-формаларының қ арапайым бактериялық тү рлерге кері трансформациясы болмайды.

29. Туберкулездің клиникалық жіктелуі. Қ ұ ру принциптері, бө лімдері. Туберкулез диагнозын қ алыптастыру. (хаттама бойынша 2015 жылғ ы)

Тыныс алу органдарының туберкулезі-бұ л бірінші қ атардағ ы ТҚ П сезімталдығ ы сақ талғ ан ТМБ-дан туындағ ан тыныс алу органдарының туберкулезді зақ ымдануы.

9. Клиникалық жіктелуі:

Тыныс алу органдарының туберкулезі:

* алғ ашқ ы туберкулез кешені;

* кеудеішілік лимфа тү йіндерінің туберкулезі;

* ө кпенің диссеминирленген туберкулезі;

• милиарный туберкулез ө кпе;

* ө кпенің ошақ ты туберкулезі;

* ө кпенің инфильтративті туберкулезі;

* казеозды пневмония;

* ө кпе туберкуломасы;

* ө кпенің кавернозды туберкулезі;

* ө кпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі;

* ө кпенің цирротикалық туберкулезі;

* туберкулездік плеврит (оның ішінде эмпиема);

* бронхтар, кең ірдектер, жоғ арғ ы тыныс алу жолдарының туберкулезі.

Процестің фазасы бойынша:

* инфильтрация фазасы;

* ыдырау фазасы;

* тұ қ ымдау фазасы;

* сору фазасы;

* тығ ыздау фазасы;

* шабу фазасы;

* кальцинация фазасы.

ТБ асқ ынулары:

* қ ан қ ұ ю;

* ө кпеден қ ан кету;

• спонтанды пневмоторакс;

* экссудативті плеврит;

• плевра эмпиемасы

* амилоидоз

* ателектаз;

* бронхтар туберкулезі;

* ө кпе-жү рек жә не тыныс жетіспеушілігі •

Емдеу санаты бойынша:

* Емдеудің I санаты-бактерия бө летін немесе бактерия бө лмейтін тыныс алу ағ залары туберкулезінің барлық жаң а жағ дайлары • " жаң а жағ дай" типі»);

* Емдеудің II санаты-тыныс алу ағ залары туберкулезінің қ айталанғ ан жағ дайлары (" рецидив", " сә тсіз емдеу", " ү зілістен кейінгі емдеу", " басқ алар" типтері) •

Туберкулезбен ауыратын науқ астың диагнозын тұ жырымдау мынадай ретпен ұ сынылады: клиникалық форманың сипаттамасы, локализация, процесс фазасы, бактерия бө лу (БК+ немесе БК-), асқ ынулар, ілеспелі аурулар.

1. Оң ө кпенің жоғ арғ ы бө лігінің фиброзды-кавернозды туберкулезі, инфильтрация фазасы, ТМБ -. Ө кпеден қ ан кету, аспирациялық пневмония. Ішкі ағ залардың амилоидозы. Ү штік нервтің невриті.

30. Туберкулиндиагностикасы. Туберкулиндер тү рлері. Манту сынамасы 2 ТЕ. Қ ойылым техникасы. Айғ ақ тар. Қ арсы кө рсетілімдер. Туберкулез реакцияларының виражы. Инфекциялық жә не вакциналық аллергияның диагностикасы.

Туберкулинодиагностика-туберкулезге жаппай тексерілудегі жә не жеке диагностикалаудағ ы негізгі диагностикалық ә дістердің бірі. Кө пшілік туберкулинодиагностика диагностикалық жә не эпидемиологиялық мә ліметтер алу ү шін халық тың ү лкен топтарын, кө бінесе балалар мен жасө спірімдерді тексеруге бағ ытталғ ан.

Иммунологиялық позициялардан туберкулин ТМБ жеке биологиялық белсенді компоненттері бар ерекше аллерген жә не толық емес антиген болып табылады. Туберкулиннің биологиялық белсенділігі шартты туберкулинді бірліктермен белгіленеді. Халық аралық стандартқ а сә йкес 1 адамғ а жұ қ тырғ андардың 80-90% оң ә сер ететін туберкулин саны қ абылданады. Бір ТЕ қ ұ рғ ақ ППД-Л препаратын 0, 00006 мг немесе 0, 00002 мг PPD-s қ ұ райды.

ППД-Л туберкулиннің 2 тү рі: стандартты сұ йылтылғ ан тазартылғ ан туберкулин — 0, 1 мл қ ұ рамында 2 ТЕ ППД-Л болатын 2 мл ерітіндісі бар 1 ампула жә не қ оса беріліп отырғ ан натрий хлоридінің карболизацияланғ ан изотониялық ерітіндісінде сұ йылтылуғ а жататын ампуладағ ы қ ұ рғ ақ тазартылғ ан туберкулин. Стандартты ө сірудегі тазартылғ ан туберкулин жаппай жә не жеке туберкулин - агностика ү шін қ олданылады. Қ ұ рғ ақ тазартылғ ан туберкулин тек мамандандырылғ ан туберкулезге қ арсы мекемелерде жеке туберкулинодиагностика ү шін пайдаланылады. Туберкулинді теріішілік енгізумен Манту сынамасын жаппай жә не жеке туберкулинодиагностика ү шін қ олданады. Жаппай тексеру кезінде Манту сынамасын 3 балалар мен жасө спірімдердің тобын анық тау мақ сатында жү ргізеді: аурудың жоғ ары қ аупі бар жә не БЦЖ ревакцинациясын қ ажет ететін туберкулезбен ауыратын науқ астар. Алынғ ан деректер сондай-ақ МБТ балалар мен жасө спірімдердің жұ қ тырылуын бағ алауғ а жә не жыл сайын жұ қ тыру қ аупін анық тауғ а мү мкіндік береді.

2 ТБ Манту сынамасын қ ою ә дістемесі, техникасы жә не бағ алау: 2 ТБ Манту сынамасын дә рігердің тағ айындауы бойынша арнайы оқ ытылғ ан медбике орындайды. Сынамаларды жү ргізу ү шін сыйымдылығ ы 1 мл бір рет пайдаланылатын туберкулинді шприцтер жә не тік қ иғ аш кесігі бар жұ қ а қ ысқ а инелер қ олданылады. Шприцке 0, 2 мл туберкулин ерітіндісін тереді жә не енгізілетін препараттың кө лемі 0, 1 мл (РФ 2 ТЕ) қ ұ райтындай одан 0, 1 мл шығ арады. Білектің ортаң ғ ы бө лігінің ішкі бетінде терінің учаскесі 70° этанолмен ө ң деледі жә не кептіреді. Инені жоғ ары кесіп тартылғ ан терінің ү стің гі қ абатына (ішкі - тері) оның бетіне параллель енгізеді. Иненің тесігі теріге батырылғ аннан кейін 0, 1 мл туберкулин ерітіндісін енгізеді. Манту сынамасының нә тижесін 72 сағ аттан кейін сынама жү ргізген дә рігер, фельдшер немесе медбике бағ алайды. Бұ л ү шін миллиметрлік бө ліністері бар мө лдір сызғ ышпен иық осіне кө лденең инфильтраттың мө лшерін ө лшейді жә не тіркейді (сурет. 6. 1). Инфильтрат болмағ ан жағ дайда гиперемияны ө лшейді жә не тіркейді. Манту сынамасы кезінде туберкулинге Реакция болуы мү мкін: • теріс — инфильтрат жә не гиперемия жоқ, шаншудан із болуы мү мкін; • кү мә нді — диаметрі 2-4 мм инфильтрат немесе кез келген ө лшемдегі гиперемия; • оң — диаметрі 5 мм жә не одан да кө п инфильтрат. Диаметрі 5-9 мм инфильтрат кезінде реакция ә лсіз оң, 10-14 мм — орташа қ арқ ындылығ ы, 15-16 мм — айқ ын деп есептеледі. Реакция диаметрі 17 мм жә не одан да кө п инфильтрат кезінде балалар мен жасө спірімдерде гиперергиялық деп аталады, ал ересектерде — 21 мм жә не одан да кө п. Гиперергиялық реакцияның басқ а белгісі везикуланың пайда болуы, зақ ымдануы, лимфангит немесе аймақ тық лимфаденит инфильтраттың мө лшеріне қ арамастан болуы мү мкін.

Кө рсеткіштер: 2ТЕ ППД-Л Манту сынамасы сау балаларғ а, жасө спірімдерге жә не ә ртү рлі соматикалық аурулармен ауыратын адамдарғ а зиянсыз.

Қ арсы кө рсетілімдер: алайда, кейбір ауырғ ан аурулар мен екпелер балалар терісінің туберкулинге сезімталдығ ын кү шейтуі немесе ә лсіретуі мү мкін. Этим 'тері аурулары" ^инфекциялық, инфекциялық -аллергиялық жә не соматикалық аурулар асқ ыну кезең інде аллергиялық жағ дайлар жаппай туберкулинді-диагностикада Манту сынамасына қ арсы кө рсеткіштер болып табылады. Кез келген профилактикалық егуден немесе биологиялық диагностикалық сынамадан кейін, сондай-ақ балалар инфекциялары бойынша карантин кезінде сынама 1 ай ішінде жасалмайды.

Вираж-адам ағ засына алғ аш рет туберкулез қ оздырғ ышы тү сетін алғ ашқ ы жұ ғ у кезең і. Бұ л ретте теріс Манту сынамасының жай-кү йі оң болады: не кез келген бастапқ ы сынамадан гиперергиялық не папула оң нә тиже болғ ан жағ дайда алдың ғ ы сынамамен салыстырғ анда 6 мм-ден артық артады. Дә рігердің тактикасы:

* Фтизиатрдың консультациясына дайындау: ОАК, ОАМ, егулер туралы мә ліметтер, туберкулинді сынамалар туралы мә ліметтер, шолу рентгенографиясы.

* Егуден босату 6 ай •

* Қ осымша демалыс кү нін таң дау.

* Инфекция кө зін анық тау.

* Бала диспансерлік есептің 6А тобы бойынша КТҚ есепке алынады.

* Ескерту емі тағ айындалады (тубазид тә улігіне 8 мг/кг 3 ай ішінде).

* Виражды балаларды шипажайғ а жіберу.

Туберкулинге реакцияның виражы, диаметрі 12 мм жә не инфильтрат болғ ан кезде оң реакцияның ұ зақ сақ талуы. гиперергиялық реакция жә не реакцияның кү шеюі дені сау балалар мен ересектерді туберкулез ауруының жоғ ары қ аупі бар адамдар тобына қ осу ү шін негіз болып табылады.

Балалар мен жасө спірімдер ү шін міндетті тү рде теріішілік вакцинация жә не БЦЖ ревакцинациясы жағ дайында 2 ТПД-Л бар оң Манту инфекциялық жә не вакцинациядан кейінгі аллергия туралы куә ландырады.

Олардың арасындағ ы айырмашылық тар ү шін туберкулинді реакцияның қ арқ ындылығ ын, соң ғ ы БЦЖ екпесінен кететін уақ ытты, вакцинадан кейінгі тыртық тың болуы мен мө лшерін, сондай-ақ туберкулезбен ауыратын науқ астармен мү мкін болатын қ арым-қ атынасты жә не аурудың клиникалық симптомдарының болуын ескереді. Вакцинадан кейінгі аллергия ү шін 2-11 ММ папуласы бар Манту сынамасы кү мә нді немесе гипоергиялық оң сынамалар тә н. Папула поствакцинальді аллергия кезінде гиперемиядан анық емес шектеледі, тері бетіне шығ ып тұ рмайды, қ атты қ ышынумен бірге болмайды, тез жоғ алады (7-8 кү н ішінде), папула мө лшері жылдан жылғ а қ айта зерттеулерде азаяды. БЦЖ екпеден кейін вакцинадан кейінгі аллергия 3-3, 5 жылда сің іріледі. Туберкулин диагностикасын (4 жасқ а қ арай) жү ргізу басталғ анда вакцинациядан кейінгі иммунитет жоғ алады жә не Манту сынамасы теріс болады. Сондық тан 4 жастағ ы Манту сынамасын анық тау дә рігерден жұ қ тырудың немесе белсенді туберкулездің ық тимал дамуы тұ рғ ысынан сақ тық ты талап етеді.

Инфекциялық аллергия жағ дайында инфильтраттың кө лемі 12 мм-ден асады, сынамалар жиі гиперергиялық сипатта болады. Папула жарқ ын, жақ сы кө рінетін жә не тері дең гейінен бө лінеді, қ атты қ ышумен бірге жү реді. Гиперемия айтарлық тай айқ ын жә не бір аптадан астам тұ рақ ты сақ талады.