ДО АДМІНІСТРАТИВНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

ПРОТОКОЛ ВК № 000001

про адміністративне правопорушення

за ч. 1 ст. 173 КУпАП

“ 21 “ червня 2012 р. м. Львів

(найменування населеного пункту)

Я, дільничний інспектор міліції Галицького РВ УМВС України в Львівській області рядовий міліції Балущак А. Р.

(посада, найменування органу внутрішніх справ, звання, прізвище, ім’я та по батькові особи, яка склала протокол)

склав цей протокол про те, що громадянин (-ка):

1. Прізвище, ім’я та по батькові Федорчук Ігор Петрович_______________________

2. Дата та місце народження 25. 12. 1992, м. Львів ______________________________

3. Громадянство __________Україна 4. Місце роботи і посада ___не працює____

5. Місячний заробіток 6. На утриманні осіб ______не має_______

7. Місце проживання ______________м. Львів, вул. Пекарська, 7____________________

8. Місце прописки ________________________там же______________________________

9. Чи піддавався протягом року адміністративному стягненню ні, перевірено за обліками

(дата,

ВІТ УМВС____________________________________________________________________

яким органом, за що, вид стягнення)

10. Особа правопорушника засвідчується даними адресно-довідкового бюро, паспортом

КА № 126160, виданим Личаківський РВ УМВС України в Львівській області 24 квітня 2007 року_____________________________________________________________________

(вказати документ, коли і ким виданий, серія, номер)

21. 06. 2013 о 10. 00 год. громадянин Федорчук Ігор Петрович у м. Львів на площі Осмомисла образливо чіплявся до громадян тавживав нецензурну лайку чим ображав людську гідність та громадську мораль

(дата, час, місце вчинення і суть адміністративного правопорушення)

Вчинив(-ла) правопорушення, передбачене ч. 1 ст. 173 КУпАП

СВІДКИ ПРАВОПОРУШЕННЯ

1. Скоропад Ігор Петрович, адреса м. Львів, вул. Перова, 39, кв. 15 підпис __________

2. Троць Марія Василівна, адреса м. Жовква, вул. Львівська, 3 підпис ________

ПОТЕРПІЛІ

1. _________________, адреса _________________________________підпис ___________

2. _________________, адреса _________________________________підпис____________

Правопорушенням заподіяна матеріальна шкода ___________________не заподіяна_____

(сума в гривнях)

Гр. _________Петренко А. І. ________ роз’яснено його (- її ) права та обов’язки, передбачені ст. 268 КупАП і повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться
“ 22 “ _____06_______ 2013 р.

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності _______Федорчук

У присутності понятих

1. Скоропад Ігор Петрович, адреса м. Львів, вул. Лісна, 39, кв. 15 підпис Скоропад

2. Троць Марія Василівна, адреса м. Київ, вул. Сонячна, 3, кв. 12 підпис Троць

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений ст. 264 КУпАП що були в

____________Федорчук І. П. __________________________та згідно зі ст. 265 КУпАП

(прізвище та ініціали особи, яка притягується до адміністративної відповідальності)

виявлені та вилучені для тимчасового зберігання: обручка з жовтого металу, наручний годинник марки “Casio”, гроші в сумі 200 (двісті) гривень однією купюрою № ЕБ 4882684______________________________

(вказати перелік речей, цінностей, документів, що являються знаряддям абобезпосереднім об’єктом правопорушення, їх індивідуальної ознаки, а за потреби – місця та обставини виявлення)

Підписи понятих 1. Скоропад

2. Троць

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності ______ Федорчук

ПОЯСНЕННЯ ОСОБИ, ЯКА ПРИТЯГУЄТЬСЯ

ДО АДМІНІСТРАТИВНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

21 червня 2013 я хотів познайомитися з людьми, а вони натомість ображали мене лайкою і я у відповідь їм теж вживав нецензурну лайку

(у разі відмови особи, яка притягується до адмінвідповідальності від пояснення, або підписання протоколу, про це робиться запис

_____________________________________________________________________________

посадової особи, яка склала протокол)

___________________________________________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності ___ Федорчук

Від пояснення та підписання протоколу відмовився у присутності свідків:

Підписи свідків 1. __________

2. __________