ЗАЯВЛЕНИЕ. *обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет

Генеральному директору

ООО «

АльфаСтрахование-Жизнь»

Слюсарю А. В.

От Беляева Андрея Германовича

Дата рождения: 08 сентября 1965г

контактный телефон: 8 906 372 20 45

e-mail: andrei. belyaev@inb. ru

адрес: Респ. Башкортостан, г. Уфа

ул. Гагарина д. 9, кв. 103

ЗАЯВЛЕНИЕ

^{Я, являясь Страхователем по Договору страхования № L0302/536/57029031 (далее – Договор страхования), прошу расторгнуть указанный Договор страхования и вернуть уплаченную мной страховую премию (страховой взнос)[1] на расчетный счет по следующим реквизитам:}

Получатель выплаты (Страхователь):

Фамилия

Беляев

Имя

Андрей

Отчество

Германович

Наименование банка

АО “Почта Банк”

Корреспондентский счет (банка)

БИК

№ счета получателя*

*обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет

Я подтверждаю, что с даты заключения Договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, страховых случаев не наступало, страховых выплат не производилось.

Я уведомлен, что Договор страхования расторгается с 00 часов 00 минут даты начала срока страхования (в случае если дата начала срока страхования ранее даты подачи настоящего Заявления) либо с 00 часов 00 минут даты подачи настоящего Заявления (в случае если дата начала срока страхования позднее даты подачи настоящего Заявления), все права и обязанности Сторон с указанного момента прекращаются, в связи с чем я признаю и осознаю невозможность предъявления в дальнейшем требований о страховой выплате.

Я подтверждаю, что я не являюсь гражданином США, лицом, имеющим вид на жительство в США, налоговым резидентом либо налогоплательщиком США, а также, что в отношении меня отсутствуют любые иные основания для распространения на меня законодательства США о налогообложении иностранных счетов.

Справочно для идентификации Договора страхования (заполняется при наличии информации):

Дата оплаты страховой премии (страхового взноса): ________________________________________________

Наименование Банка/Партнера, где был заключен/оформлен Договор страхования: АО “Почта Банк”

Приложения:

¨ Копия Договора страхования;

¨ Копия документа, подтверждающего уплату страховой премии;

¨ Банковские реквизиты для зачисления выплаты;

¨ _____________________________________________________

_____________ «____»__________________20___ г. (подпись) (дата)

___________________________________________________________________________________________

О бращаем Ваше внимание, что приложив копию Договора страхования, копию документа, подтверждающего уплату страховой премии (страхового взноса), иные документы (при наличии) к настоящему заявлению, Вы ускорите процесс принятия решения о возврате уплаченной Вами страховой премии.

Возврат также может быть осуществлен в кассе по месту нахождения ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» при условии подачи соответствующего заявления.

Адрес для направления настоящего заявления и всех указанных приложений (место нахождения): 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31. Стр. Б, ООО «АльфаСтрахование-Жизнь».

[1] Возврат страховой премии (страхового взноса) осуществляется при условии, что настоящее заявление было подано в течение 14 календарных дней с даты заключения Договора страхования, если иной срок не предусмотрен Договором страхования, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая.