Результаты оценки готовности поликлинического отделения базовому (первому) уровню

Результаты оценки готовности поликлинического отделения базовому (первому) уровню «Новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи»

Проверочный лист достижения целевого значения критерия «Количество пересечений потоков при проведении диспансеризации, профилактических осмотров с иными потоками пациентов в поликлинике»

для медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарнуюпомощь детскому населению

Наименование структурного подразделения МО _______________________________________________________ Дата: ___________

Перечень мероприятий оцениваемого процесса	Наименование кабинета и его номер	Организация устранения пересечения потоков пациентов		Наличие пересечений потоков (да/нет)
Перечень мероприятий оцениваемого процесса	Наименование кабинета и его номер	в пространстве (да/нет)	во времени (да/нет)	Наличие пересечений потоков (да/нет)

Обращение в регистратуру
Осмотр врача-педиатра
Осмотр врача - детского хирурга
Осмотр врача-стоматолога детского
Осмотр врача-невролога
Осмотр врача - детского уролога-андролога
Осмотр врача-акушера-гинеколога
Осмотр врача-травматолога-ортопеда
Осмотр врача-офтальмолога
Осмотр врача-оториноларинголога
Взятие крови для общего анализа
Исследование уровня глюкозы в крови
Эхокардиография
Электрокардиография
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы, органов репродуктивной сферы
Нейросонография
Флюорография
Общее количество пересечений:
Достижение целевого значения (да/нет):


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись	ФИО, должность представителя медицинской организации	подпись
	Результаты оценки готовности поликлинического отделения базовому (первому) уровню «Новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи»

Проверочный лист достижения целевого значения критерия

«Количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий на соответствующий календарный год
и плановый период»

Наименование структурного подразделения МО ____________________________________________________________ Дата: ___________

Наименование и № кабинета	Организация устранения пересечения потоков пациентов		Наличие пересечений потоков (да/нет)
Наименование и № кабинета	в пространстве: наличие отдельного кабинета (да/нет)	во времени: выделенного времени приема (да/нет)	Наличие пересечений потоков (да/нет)













Общее количество пересечений:
Достижение целевого значения (да/нет):


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись		ФИО, должность представителя медицинской организации		подпись

Проверочный лист достижения целевого значения критерия

«Количество мест в зоне (зонах) комфортного ожидания»

Наименование структурного подразделения МО ____________________________________ _________________________________________________________ Дата: _____________

Плановая мощность поликлиники	Расчетное количество мест в зоне (зонах) комфортного ожидания, ед.	Соответствие зоны (зон) комфортного ожидания формату «минимум» (да/нет)	Фактическое количество мест в зоне (зонах) комфортного ожидания, ед.


Достижение целевого значения (да/нет):


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись		ФИО, должность представителя медицинской организации		подпись

Проверочный лист достижения целевого значения критерия
«Организация системы навигации»

Наименование структурного подразделения МО __________________________________ ____________________________________________________________Дата: ___________

Точки ветвления маршрутов	Конечные точки маршрутов			Результат по каждой точке ветвления маршрута, сек.
Точки ветвления маршрутов	Кабинет № ___, сек.	Кабинет № ___, сек.	Кабинет № ___, сек.	Результат по каждой точке ветвления маршрута, сек.

Этаж 1






Этаж ___






Этаж ___






Этаж ___
Время принятия решения в точках ветвления маршрутов:
Достижение целевого значения (да/нет):


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись		ФИО, должность представителя медицинской организации		подпись

Проверочный лист достижения целевого значения критерия
«Организация системы информирования в медицинской организации»

Наименование структурного подразделения МО __________________________________________________________ Дата: ___________

Элемент информации

Требования

Выполнение требований (да/нет)

Наличие (да/нет)

Уместность (да/нет)

Актуальность (да/нет)

Доступность (да/нет)

Полная информация о медицинской организации (полное наименование, структура, система управления, место нахождения обособленных подразделений, сведения о медицинских работниках, контактные телефоны, электронная почта, почтовый адрес, график приема граждан руководителем)

Копия свидетельства государственной регистрации медицинской организации

Копия действующей лицензии с приложениями

Информация о вышестоящих и контролирующих организациях

Информация о противодействии коррупции

Информация о возможности ознакомления с нормативными правовыми актами в фронт-офисе

Информация о страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации

Информация о видах оказываемой медицинской помощи

Информация о порядке, об объемах и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с ПГГ и ТПГГ

Информация о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных ТПГГ

Информация о маршрутизации пациентов в условиях конкретной поликлиники (медицинской организации)

Информация о правилах записи на первичный прием, консультации, обследования

Информация о внеочередном приеме (оказании медицинской помощи) отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации (Федеральный закон
от 12. 01. 1995 № 5-ФЗ «О ветеранах», Федеральный закон от 20. 07. 2012 №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов», Закон РФ от 15. 01. 1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы», Закон РФ от 15. 05. 1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»; Закон РФ «О внесении и дополнений в Закон РСФСР «О реабилитации жертв политических репрессий», Указ Президента Российской Федерации от 02. 10. 1992 № 1157 «О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов»)

Информация о сроках и порядке проводимой диспансеризации

Информация о проведении вакцинации

Информационные плакаты о здоровом образе жизни

Информация о льготном лекарственном обеспечении (в том числе перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов)

Информация о правилах предоставления платных медицинских услуг (образец договора), (для размещения в медицинских организациях, оказывающих данный вид услуг)

Процент наличия элементов информации, %

Достижение целевого значения (да/нет):

ФИО, должность специалиста, проводившего оценку

Подпись

ФИО, должность

представителя медицинской организации

подпись

Проверочный лист достижения целевого значения критерия

«Обеспечение амбулаторного приема плановых пациентов врачами строго по времени и по предварительной записи»

Наименование структурного подразделения МО ____________________________________ __________________________________________________________ Дата: ___________

Наименование специальности	Наименование кабинета и его номер	Организация амбулаторного приема плановых пациентов				Достижение целевого значения (да/нет)
		по предварительной записи		строго по времени
		(%)	(да/нет)	(%)	(да/нет)








	Достижение целевого значения (да/нет):


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись		ФИО, должность представителя медицинской организации		подпись

Проверочный лист достижения целевого значения критерия

«Обеспечение удаленной записи на прием в медицинские организации»

Наименование структурного подразделения МО ____________________________________ _________________________________________________________ Дата: ___________

Количество пациентов, предварительно записанных на прием всеми доступными способами, человек	Количество пациентов, предварительно записанных на прием при обращении в регистратуру, человек	Доля записей, произведенных без посещения регистратуры, %	Достижение целевого значения (да/нет)


ФИО, должность специалиста, проводившего оценку		Подпись		ФИО, должность представителя медицинской организации		подпись