в ГБУЗ КО «Калужский областной врачебно-физкультурный диспансер» из поликлиники по месту прикрепления.

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Калужской области

от «14» октября 2016 г. №1247

СПРАВКА

в ГБУЗ КО «Калужский областной врачебно-физкультурный диспансер» из поликлиники по месту прикрепления.

Для первичной постановки на учет / углубленного медицинского обследования / сдачи нормативов ГТО.

1. Ф. И. О. ________________________________________________________________________________

число месяц год рождения ______/______/________

2. Состоит или состоял на диспансерном учете: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(нет, да – указать заболевание)

3. Анализ крови и мочи (если были сданы за последние 12 месяцев или данных диспансеризации):

Общий анализ крови:

ER	L	HGB	П	С	Л	М	СОЭ

Общий анализ мочи:

цвет	Прозр.	Плотн.	Белок	Глюк.	Er	L	соли	бактерии

4. Группа здоровья: _______________________________________________________________

Группа по физкультуре (для лиц младше 18 лет): ____________________________________

5. Заключение специалистов:

(при наличии консультации за последние 12 месяцев или данных диспансеризации)

Невролог _______________________________________________________________________

Окулист ________________________________________________________________________

Оториноларинголог ______________________________________________________________

ЭКГ ____________________________________________________________________________

врач: ______________________/______________________

(подпись) (расшифровка)

«_____» ________________ 20___ года