9. Клинические наблюдения.

9. 1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра.

9. 2. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести - ежедневно, при тяжелом состоянии - через 3 часа (при необходимости - чаще).

9. 3. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.

9. 4. Запись консультации должна содержать:

- время, дату консультации;

- специальность, должность, звание консультанта;

- описание общего состояния, объективного статуса пациента;

- диагноз;

- рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного;

- подпись (фамилия без сокращений).

9. 5. Осмотр заведующего отделением.

Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще - по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней.

Запись заведующего отделением должна содержать:

- время и дату осмотра;

- краткое резюме о больном;

- рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного;

- подпись (фамилия без сокращений).

9. 6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать:

- динамические изменения в состоянии больного;

- возникшие осложнения в ходе лечения;

- тактика дальнейшего ведения больного.

Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней.

9. 8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных врачей-специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача. В консилиуме указывается:

- дата и точное время его проведения;

- состав консилиума;

- краткое изложение предшествующих данных о больном;

- общее состояние, объективный статус больного;

- обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного;

- решение консилиума.

Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками. При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью.

9. 9. Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни.

9. 10. Температурный лист:

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Температурный лист должен заполняться ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.

9. 11. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения. Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований.

Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных стандартов проведения дополнительных исследований.

Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны оформляться четко, хорошо читаемым подчерком.

Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений.

9. 12. По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

- Ф. И. О. пациента;

- время пребывания в стационаре;

- заключительный диагноз с кратким обоснованием;

- выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема;

- значительные находки;

- достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;

- состояние больного при выписке;

- рекомендации о физической активности и трудоспособности;

- рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения - с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;

- рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению.