4. Объективное исследование больного.

4. Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:

4. 1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

4. 2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

- состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

- у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин - грудных желез.

4. 3. Состояние нервной системы.

4. 4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

4. 5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4. 6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4. 7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

4. 8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.

5. Диагноз при поступлении.

5. 1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

5. 2. История болезни должна содержать:

- план обследования и лечения больного;

- цель госпитализации;

- планируемый результат лечения;

-добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

6. Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).

6. 1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:

- основной диагноз;

- осложнение основного заболевания;

- фоновые заболевания;

- конкурирующие заболевания;

- сопутствующие заболевания.

По каждому из перечисленных заболеваний указать:

- степень функциональных нарушений.

- локализацию патологического процесса.

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни -течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

7. Диагностические и лечебные назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения.

7. 1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.

7. 2. При назначении медикаментозных средств:

- запись ведется на латинском языке;

- отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;

- отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста;

- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения;

- запрещаются любые сокращения названия препарата.

7. 3. При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием:

- данных о пациенте и его клиническом состоянии;

- вида проводимого исследования или манипуляции;

- степени риска возможных осложнений.

О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии.

7. 4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием:

- даты и времени выполнения манипуляции;

- хода выполнения манипуляции;

- фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (процедуру).

8. Анестезиология и реанимация.

8. 1. При необходимости оперативного лечения больной перед операцией должен быть обязательно осмотрен анестезиологом-реаниматологом с фиксированием осмотра в истории болезни

8. 2. В истории болезни должен быть протокол ведения анестезиологического пособия больному.

Протокол или карта обезболивания должна содержать:

- Ф. И. О., возраст больного;

- диагноз;

- дату и время начала обезболивания;

- дату и время окончания обезболивания;

- повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;

- основные моменты хода операции;

- концентрация и доза наркотического или лекарственного препарата, суммарное введение наркотических анальгетиков за время операции.

8. 3. При нахождении больного в отделении реанимации или палате интенсивной терапии:

- при состоянии средней степени тяжести дневники записываются ежедневно, при тяжелом состоянии - через 3 часа (при необходимости - чаще);
- обязательное ведение карты интенсивной терапии.