ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № __. Рецепт. Лекарственный препарат. льгота (%). Лек. форма. код МКБ-10. Код врача


Наименование медицинской организации		Медицинская документация Учетная форма № 025-1/у
Адрес медицинской организации		Утверждена приказом Минздрава России От 15 декабря 2014 г. № 834 н

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № __________

1. Дата открытия талона: число _____ месяц __________ год ______ 2. Код категории льготы __________ 3. Действует до _________________

4. Страховой полис ОМС: серия _______ № ________________________ 5. СМО ___________________________ 6. СНИЛС ___________________

7. Фамилия _______________________ 8. Имя___________________ 9. Отчество _____________________ 10. Пол: муж – 1, жен – 2

11. Дата рождения: число ____ месяц __________ год _____ 9. Документ, удостоверяющий личность ______________ серия ______ № _________

12. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________ район _____________________ город _________________

населенный пункт _____________________улица ____________________________ дом _________ квартира ______ тел. __________________

13. Местность: городская – 1, сельская – 2

14. Занятость: работает – 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6

15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

16. Инвалидность: установлена впервые – 1, повторно – 2 17. Группа инвалидности: I– 1, II– 2, III– 3 18. Инвалид с детства: да – 1, нет – 2

19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь – 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь – 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь – 3, паллиативная медицинская помощь – 4

20. Место обращения (посещения): поликлиника – 1, на дому – 2, центр здоровья – 3, иные медицинские организации – 4

21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) - 1, из них: в неотложной форме - 1. 1; активное посещение - 1. 2; диспансерное наблюдение-1. 3;

с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) – 2: медицинский осмотр - 2. 1; диспансеризация - 2. 2; комплексное обследование - 2. 3; паллиативная медицинская помощь - 2. 4; патронаж - 2. 5; другие обстоятельства - 2. 6

22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) – 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) – 2

23. Обращение (законченный случай лечения): да – 1; нет – 2 24. Обращение: первичное – 1, повторное – 2

25. Результат обращения: выздоровление – 1, без изменения – 2, улучшение – 3, ухудшение – 4, летальный исход – 5, дано направление:

на госпитализацию – 6, из них: по экстренным показаниям – 7, в дневной стационар – 8, на обследование – 9, на консультацию – 10,

на санаторно-курортное лечение – 11

26. Оплата за счет: ОМС – 1; бюджета – 2; платных услуг – 3; ДМС – 4; иных источников, разрешенных законодательством – 5

27. Даты посещений (число, месяц, год):
27. Даты посещений (число, месяц, год):

оборотная сторона формы №025-1/у

28. Диагноз предварительный _____________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________

29. Внешняя причина ____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________

30. Врач: специальность ___________________________ ФИО ____________________________________________________ код ________________

Врач: специальность ___________________________ ФИО ____________________________________________________ код ________________

31. Медицинская услуга _____________________________________________________________________________________ код _______________

Медицинская услуга _____________________________________________________________________________________ код _______________

32. Диагноз заключительный _____________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

33. Внешняя причина ____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

34. Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

_______________________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

35. Заболевание: острое (+) – 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) – 2; ранее установленное хроническое (–) – 3

36. Диспансерное наблюдение: состоит – 1; взят – 2; снят – 3, из них: с выздоровлением – 4, со смертью – 5, по другим причинам – 6

37. Травма: производственная –1; транспортная – 2, из нее: ДТП – 2. 1; спортивная – 3; уличная – 4; сельскохозяйственная – 5; прочая – 6

38. Операция: ______________________________________________________________________________________ код _______________________

39. Анестезия: общая – 1; местная – 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной – 1; криогенной – 2; эндоскопической – 3;

рентгеновской – 4 41. Врач: специальность ____________________ ФИО ____________________________________________ код ______________

42. Манипуляции, исследования: ________________________________________________________________ кол-во ___________ код __________

_____________________________________________________________________________________________ кол-во ___________ код __________

43. Врач: специальность ____________________________ ФИО ____________________________________________________ код ______________

44. Рецепты на лекарственные препараты:

Дата	Рецепт		Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача
Дата	серия	номер	Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности – 1; справка – 2. 46. Повод выдачи: заболевание – 1; уход за больным членом семьи – 2 (ФИО ___________________________________); в связи с карантином – 3; на период санаторно-курортного лечения – 4; по беременности и родам – 5; по прерыванию беременности – 6 47. Дата выдачи: число ____ месяц __________ год _____

48. Даты продления: |_____________| |______________| |_____________| |____________| |____________| |_____________|

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц _______________ год _________

50. Дата закрытия талона число ____ месяц _______________ год _________ 51. Врач (ФИО, подпись) ___________________________________