Клиническая картина

Подагра вариабельна, особенно если учитывать так наз. атипическую и висцеральную подагру. По клинической картине все формы подагры можно подразделить на острые (подагрический приступ), хронические и атипические.

Подагрический приступ характеризуется резкими болями, чаще локализующимися в плюсне-фаланговом суставе большого пальца ноги. Однако могут поражаться и другие суставы: плюсне-фаланговый сустав большого пальца руки (хирагра); голено-стопный, таранно-пяточный, коленный и другие суставы пальцев ног и рук; лучезапястный, грудино-клю-чичный, суставы позвоночника (чаще шейной его части), челюстные и т. п.

Приступы острых подагрических болей, как правило, начинаются внезапно без продромальных явлений, в ночное время. Больной просыпается от резчайшей, сверлящей боли в пораженном суставе, усиливающейся при малейшем движении или даже прикосновении простыни. Пораженный сустав быстро опухает, кожа над ним краснеет, отекает, становится напряженной. Появляется сильный озноб; температура тела повышается иногда до 41°. К утру боль обычно уменьшается, однако к ночи она вновь резко обостряется. Такие «волнообразные» боли могут быть в течение 3—6 суток. Затем воспалительные явления в области пораженного сустава уменьшаются; гиперемия и отечность кожи постепенно исчезают. Возникает шелушение кожи, зуд; все изменения исчезают без последствий.

Осложнения и сопутствующие заболевания при подагре в основном касаются раннего атеросклероза, протекающего с развитием коронарокардиосклероза, часто развивающегося на фоне гипертонии. Наиболее часто возникающие при этом дальнейшие явления острой и хронической коронарной недостаточности и склероза мозговых сосудов обычно протекают довольно тяжело, т. к. компенсаторные возможности организма в значительной мере снижены. Существенную роль играют сосудистые почечные поражения, протекающие по типу нефроангиосклероза и первичной сморщенной почки («подагрическая сморщенная почка»). В значительном проценте случаев имеют место вторичные мочесолевые нарушения, связанные с истощением коллоидной системы почек. Они нередко протекают с уратурией, нефролитиазом, пиелоцистоуретритами.

Сопутствующими могут быть аллергические заболевания от бронхиальной астмы и крапивницы до сосудистых ангиоспастических нарушений (стенокардия, мозговые кризы и т. п. ), а также ряд болезней обмена веществ - ожирение, сахарный диабет, каменная болезнь печени, почек. Эти поражения могут предшествовать подагре или развиваются на ее фоне. По-видимому, эти заболевания являются отражением общей конституциональной неполноценности и связаны с дефектами систем, регулирующих обмен веществ. Предположение, что развитие сахарного диабета связано с возможностью перехода в процессе межуточного обмена мочевой кислоты в аллоксан (В. Г. Баранов), обосновано их близким химическим строением.

Диагноз и дифференциальный диагноз острых форм подагры не труден. Наличие типичных, неожиданно ночью наступающих острейших болей, имеющих определенную суставную локализацию и дальнейшее приступообразное течение, позволяет поставить диагноз подагрического приступа.

Острые инфекционные артриты, в т. ч. гонорейные и ревматические, не имеют типичного рецидивирующего болевого синдрома, кроме того, исключаются при собирании анамнеза и клинических исследованиях (крови, мочи, биохимических и специальных анализах и т. п. ). Более сложна первичная дифференциальная диагностика от острого травматического артрита. Однако неожиданное, немотивированное появление и быстрое исчезновение болей позволяют ставить диагноз подагры.

Диагноз хронической формы подагры бывает более трудным. Иногда его ставят на основании эффективности лечебных мероприятий (проводят пробное лечение малопуриновой диетой, атофаном и другими препаратами аналогичного действия).

Подагрический артрит при хронической форме подагры нужно отличать от хронических артритов и полиартритов инфекционных (в т. ч. и ревматических), дистрофически-дегенеративных (эндокринных), деформирующих. Однако характер клинического течения (температурная реакция, длительность течения, характер поражения суставов), специфические пробы, биохимические и клинические анализы позволяют поставить правильный диагноз.

Своеобразным поражением, симулирующим подагру, является «известковая подагра» (псевдоподагра) - аномалия обызвествления, выражающаяся диффузным пропитыванием соединительной ткани известью. Иногда отложения располагаются в околосуставной ткани, преимущественно в последних фалангах пальцев, и производят впечатление подагрических узлов, образуя желтовато-белые затвердения, просвечивающие через кожу; иногда они изъязвляются с выделением через свищ крошковатых белых масс, при исследовании которых мочевая кислота не обнаруживается.

Основными признаками подагры, кроме приступообразных болей, являются следующие: наличие подагрических узлов, типичной рентгенографической картины (см. ниже), гиперурикемии, нарушений выделения мочевой кислоты с мочой (особенно после специальных нагрузок), а также комплекса симптомов, свидетельствующих об изменении функции почек, сердечно-сосудистой системы и т. п.

Гиперурикемия при подагре не имеет постоянного уровня, может носить волнообразный характер, периодически доходя до нормальных цифр. Однако часто наблюдается повышение содержания мочевой кислоты в крови, которое колеблется от 5 до 18 мг % (в норме 2-4 мг%). Биохимически определение мочевой кислоты в крови обычно производится по методу Фолина или по микроспособу Бенедикта. Чтобы получить данные фикемии, наиболее точно отражающие уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо перед исследованием в течение 3 дней давать больным малопуриновую диету.

Кривая выделения мочевой кислоты с мочой также имеет волнообразный характер, заметно снижаясь за несколько дней до подагрического приступа (2-я и 1-я депрессивные стадии) и резко возрастая через 2-3 дня после него. Применение нагрузок нуклеиновокислым натрием также выявляет замедленное выделение мочевой кислоты. Ранее применявшиеся в клинике различные коэффициенты, напр. уратотокси-ческий коэффициент по Штейницу (отношение высшей концентрации мочевой кислоты в крови к высшей концентрации мочевой кислоты в моче), утратили свое значение.

Из поражений внутренних органов наибольшее значение имеет подагрическая сморщенная почка (артериолосклеротиче-ский нефросклероз), т. к. прогрессирование процесса приводит к азотемической уремии и тяжелому коматозному состоянию.

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

Рентгеновское исследование

Имеет наибольшее значение из инструментальных методов диагностики. Оно позволяет выявить специфические для подагрического артрита изменения. При остром артрите специфических изменений на рентгенограммах не выявляется. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации. На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»). Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края» над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживаются утолщения и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов. В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагрического артрита [КавенокиМинц Э., 1987]:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Счет Неймеген. Для диагностики подагрического артрита в амбула-торных условиях был предложен счет Неймеген (табл. ). У пациентов с итоговой суммой баллов менее 4 вероятность подагры равна 2 %, 4–8 баллов — 31 %, больше 8 баллов — 80 %. В последнем случае диагноз подагры правомочен без выявления кристаллов МУН, однако вероятность ошибки остается достаточно высокой.

Классификационные критерии

В 1963 г. в Риме на международном симпозиуме были разработаны критерии диагностики подагры.

1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0, 42 ммоль/л у мужчин и 0, 36 ммоль/л у женщин).

2. Наличие подагрических узлов (тофусов).

3. Выявление при микроскопическом или химическом исследовании кристаллов натрия урата в синовиальной жидкости суставов или в тканях.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 нед.

Диагностическое правило: диагноз подагры считается достоверным при наличии, по крайней мере, двух из четырех приведенных критериев.

Для диагностики подагрического артрита в 1975 году Американской Ассоциацией Ревматологов (ААР) были рекомендованы предварительные классификационные критерии, одобренные ВОЗ в 2002 году.

Классификационные критерии диагностики и лечения острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Современные критерии диагностики и лечения подагры были созданы в рамках так называемой 3е инициативы 2014 (Evidence, Expertise, Exchange), планируемой как многонациональное сотрудничество, направленное на разработку практических рекомендаций по ревматологии, касающихся исключительно клинических проблем.

1. Идентификация кристаллов должна быть выполнена для установления определенного диагноза подагры; если это невозможно, диагноз подагры может быть подтвержден наличием классических клинических признаков [таких как острый артрит I плюснефалангового сустава (ПлФС), тофусы, быстрый ответ на колхицин] и/или выявлением характерных признаков при томографии. Уровень доказательности – 2b, уровень согласия – 8, 8 (SD 1, 6).

2. У пациентов с подагрой и/или гиперурикемией должна быть определена почечная функция и рекомендуется оценка факторов кардиоваскулярного риска. Уровень доказательности – 2с, уровень согла-сия – 8, 4 (SD 2, 1).

3. При остром приступе подагры следует назначать низкие дозы колхицина (до 1, 5 мг в сутки), НПВП и/или ГК (внутрисуставно, перорально или внутримышечно в зависимости от сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций). Уровень доказательности – 1b, уровень согласия – 8, 9 (SD 2, 1).

4. Пациентам следует рекомендовать здоровый образ жизни, включая снижение избыточной массы тела, регулярное выполнение физических упражнений, отказ от курения, отказ от излишнего приема ал-коголя и подслащенных сахаром напитков. Уровень доказательности – 5, уровень согласия – 8, 5 (SD 1, 7).

5. Аллопуринол должен быть препаратом первой линии уратснижающей терапии; в качестве альтернативы использоваться урикозурики (например, бензбромарон, пробенецид) или фебуксостат; урика качестве монотерапии должна рассматриваться только у больных с тяжелой подагрой, у которых все другие формы терапии не эффективны или противопоказаны. Уровень доказательности – 2b, уровень согласия – 9, 1 (SD 1, 3).

6. Когда назначается уратснижающая терапия, пациент должен быть проинструктирован о возможном риске обострений артрита и их терапии. Профилактика должна проводиться при помощи колхицина (до 1, 2 мг/сут), а при наличии противопоказаний для его назначения или плохой переносимости могут быть использованы НПВП или низкие дозы ГК. Продолжительность профилактики зависит от индивидуальных особенностей пациента. Уровень доказательности – 5, уровень согласия – 8, 1 (SD 2, 1).

7. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью аллопуринол может быть использован при тщательном мониторинге неблагоприятных реакций, с назначения низкой начальной дозы (50–100 мг) и титрованием до достижения целевого сывороточного уровня МК. Фебуксостат и бензбромарон – альтернативные препараты, которые могут быть использованы без регулирования дозы. Уровень доказательности – 4, уровень согласия – 8, 5 (SD 1, 7)

8. Цель лечения – сывороточный уровень МК ниже 0, 36 ммоль/л (6 мг/дл) и, в конечном счете, отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов; мониторинг должен включать контроль сывороточного уровня МК, частоты приступов артрита и размеров тофусов. Уровень доказательности – 2b, уровень согласия – 9, 0 (SD 1, 8).

9. Для устранения тофусов следует обеспечить устойчивый сывороточный уровень МК, предпочтительно ниже 0, 30 ммоль/л (5 мг/дл); оперативное лечение требуется лишь в14 отдельных случаях (например, при компрессии нервов или других мягких тканей, а также при развитии инфекции). Уровень доказательности – 2b, уровень согласия – 9, 2 (SD 1, 4).

10. Фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии для профилактики подагры, заболеваний почек или кардиоваскулярных событий не рекомендуется. Уровень доказательности – 2b, уровень согласия – 8, 6 (SD 2, 5).

Прогноз при подагре в отношении жизни и даже трудоспособности в основном благоприятен. При длительном соблюдении режима питания и образа жизни возможно полное выздоровление (И. Клинковштейн и др. ). К инвалидности ведут общие атеросклеротические изменения и особенно артериолосклеротические изменения в почках. Подагрические изменения суставов, несмотря на значительные деформации, не ведут к обездвижению, и длительно сохраняется относительная трудоспособность.

Лечение. При остром подагрическом приступе - строгий постельный режим, применение тепловых процедур (компресс из буровской жидкости или спирта) на пораженный сустав. Желательна иммобилизация конечности, т. к. малейшее движение усиливает приступообразные боли. Для снятия болей применяют инъекции омнопона, морфия, промедола. Хороший обезболивающий эффект дают препараты безвременникав виде настойки или таблеток колхицина, содержащих более концентрированные количества действующего вещества. Иногда препараты колхицина вызывают поносы, поэтому их лучше принимать после еды. При поносах и болях в животе их прием отменяется.

Диета должна ограничиваться преимущественно жидкой пищей (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, жидкие каши, фруктовые соки и т. п. ). После приступа переходят к малопуриновой диете. Во время приступа и после него желательно введение повышенных доз витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (до 0, 6 г в сутки), рутина, рибофлавина, благодаря чему повышается растворимость мочевой кислоты и улучшается ее выведение с мочой.

Для улучшения выведения мочевой кислоты используют препараты атофана (А1орпат по 0, 5 г3-4 раза в день). Кроме атофана, можно использовать ряд препаратов аналогичного действия - атофанил, цинкофан, новоатофан. Ввиду того что препараты атофанового ряда обладают гепатотропным действием, они противопоказаны при хроническом гепатите; но и при отсутствии изменений печени нежелательно применение этих препаратов более 3-4 суток подряд (через 6-7 дней прием атофана возобновляют). Описаны случаи токсической дистрофии печени после длительного приема больших доз атофана. При рациональном использовании препараты атофана облегчают состояние больных подагрой, т. к. повышают выделительную способность почек в отношении мочевой кислоты, обеспечивают противовоспалительный и обезболивающий эффект. Прием атофана сопровождают обильным питьем (желательны щелочные минеральные воды - боржом, ессентуки и т. п. ). Однако некоторые авторы отрицают целесообразность применения щелочных вод, рекомендуя слабоминерализованную и даже дистиллированную воду. Из менее токсичных препаратов при подагре применяют бенемид (по 0, 5 в течение 7 дней, далее по 1 г в день; на курс - 15 г) или этамид (по 0, 3 г в сутки).

Некоторый противовоспалительный эффект достигается применением препаратов салициловой кислоты до 6 г в сутки, до 3 г в сутки и т. п. ). Целесообразность назначения уродана, пиперазина, уродонала некоторыми авторами оспаривается (В. Г. Баранов), хотя больные их широко используют и чувствуют себя после этого сравнительно лучше.

Кортикотрошше и кортикоидные (надпочечниковые) гормоны наиболее эффективны при суставных формах подагры и при сопутствующих нарушениях аллергического происхождения. АКТГ используют в обычных дозировках (по 10 ед. внутримышечно или подкожно 3-4 раза в сутки). Кортизон назначают по 0, 025-0, 05 г в виде суспензии внутримышечно 1-2 раза в сутки или в виде таблеток по 0, 025 гпо 2-4 таблетки 2 раза в день. Препарат оказывает обезболивающий эффект, снимает воспалительные явления.

С хорошим лечебным эффектом используют преднизон, преднизолон и другие подобные препараты по 5 мг (одна таблетка) 4-6 раз в сутки.

Противопоказания для применения кортикостероидных гормонов при подагре общие (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистая декомпенсация и т. п. ).

Лечебное питание при остром подагрическом приступе см. выше. При хронических формах подагры диета является важной составной частью терапии. Основными принципами в ее проведении являются:

1) ограничение общей калорийности пищи;

2) возможно полное выключение из питания продуктов, богатых пуриновыми основаниями и мочевой кислотой;

3) правильная кулинарная обработка пищи;

4) режим питания.

Общая калорийность диеты не должна превышать 20-25 кал на 1 кг веса больного. Это достигается снижением в суточном рационе количества белков (преимущественно животных) до 70-80 г, жиров-до 50-60 г (желательно использование растительных), углеводов - до 250-300 г. При ожирении или при сахарном диабете делают соответственные поправки в диете (снижение количества углеводов и увеличение количества белков, преимущественно растительных).

ЛИТЕРАТУРА 1. Михневич, Э. А. Подагра: эпидемиология. Факторы риска / Э. А. Михневич, Н. Ф. Сорока // Здравоохранение. 2011. № 2. С. 36–43. 2. Михневич, Э. А. Купирование приступов подагры / Э. А. Михневич // Здраво3. охранение. 2012. № 4. С. 54–59. 4. Михневич, Э. А. Подагра: гипоурикемическая терапия / Э. А. Михневич // Здравоохранение. 2012. № 6. С. 42–47. 5. Михневич, Э. А. Подагра: образ жизни, прием медикаментов / Э. А. Михне-вич // Здравоохранение. 2012. № 3. С. 51–56. 6. Елисеев МС. Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры: простые ответы на простые вопросы. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(2): 141–146. 7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры, 2014 г