«Жалпы медицина » бағыты «Ішкі аурулар» пәні бойынша 7-курс интерндарын қорытынды бақылауға арналған

«Жалпы медицина » бағ ыты «Ішкі аурулар» пә ні бойынша 7-курс интерндарын қ орытынды бақ ылауғ а арналғ ан

Клиникалық есеп

2017-2018 оқ у жылы

Клиникалық есептің номері: __________

Клиникалық жағ дай: Сіз –кезекші дә рігерсіз. Қ абылдау бө ліміне ер адам тү сті.

Пациенттің аты-жө ні: Иванов Павел Иннокентьевич

Жасы: 41 лет.

Жынысы: ер

Ұ лты: орыс

Шағ ымдары: оң жақ табанда қ арқ ынды ауру сезімі жә не ісіну, ауру сезімі жү рген кезде кү шейеді.

Анамнезде: Жағ дайы соң ғ ы 5 кү нде нашарлағ ан, емдә мнің бұ зылуымен байланыстырады. Осындай жағ дай бір жыл бұ рын болды, ө зі диклофенак қ абылдады жә не дә рігерге қ аралмағ ан.

Науқ ас орындық та отырғ ан қ алыпта. Мазасыз, ө зінің денсаулығ ына қ обалжиды. Жақ сы қ арым-қ атынаста, сұ рақ тарғ а жауап береді, тыныш, қ озғ ыштық жә не агрессия байқ алмайды. Кө ң іл кү йі салыстырмалы тұ рақ ты – дә рігермен сө йлескенде аздап қ обалжиды, мұ қ ият тың дайды, жақ сы болжамғ а ү міттенеді.

Объективті: бойы 163см, салмағ ы 80кг. Кете индексі -30. Дене бітімі –гиперстеникалық. Перифериялық ісінулер жоқ. ТЖ 18рет минутына, сырыл жоқ.

Жү рек: сол жақ шекара сол жақ бұ ғ ана ортаң ғ ы сызының, оң жақ шекарасы оң жақ кеуде қ ырымен, жоғ арғ ы - ІІІқ абырғ аның тө менгі қ ырымен сә йкес келеді. Жү рек тоны тұ йық талғ ан, ритм дұ рыс, шулар естілмейді. ЖСЖ 76 рет мин. АҚ 130\80 мм. рт. ст. Тынысы екір, мрын арқ ылы. Ө кпеде везикулярлы тыныс, сырыл жоқ. Перкуссияды –ө кпелік. ТЖ 18 рет минутына.

Іші жұ мсақ, ауыру сезімсіз, бауыр қ абырғ а доғ асының бойымен.

Ұ рғ ылау синдромы екі жақ ты теріс. Кіші жә не ү лкен дә реті қ алыпты.

Неврологиялық статус: Неврологиялық симптоматиканың ошағ ы жоқ.

Сү йек – буындық жү йесі: аяқ тың 1-ші бас бармағ ы ісінген, қ ызыл –кө к тү сте, пальпация кезінде ауырсынады. Қ озғ алыс шектелген. Басқ а буындар- ө згеріссіз жә не қ абыну белгілері жоқ.

Дә рігердің алдындағ ы талаптар:

1. Ө зін таныстыра отырып, шағ ымдарын, ауру жә не ө мір анамнезін жинады.

2. Науқ астың психологиялық жағ дайын бағ алай отырып сө йлесу, кө збен қ арым қ атынас орнату жә не сауалнама нә тижесіне қ орытынды беру.

3. Науқ асқ а тү сінікті тү рде қ арау нә тижелерін тү сіндірді.

4. Болжама диагнозды қ ою.

5. Зертханалық –аспаптық зерттеу тағ айындап, қ ай зерттеу не ү шін керектігін науқ асқ а тү сіндіру.

6. Зертханалық -аспаптық зерттеу қ орытындыларын науқ ақ а тү сіндіру.

7. Дифференциальды диагностика жү ргізу.

8. Науқ асты жү ргізу тактикасын анық тап, ем тағ айындау жә не есептеу жә не тү йіндеу дағ дларын пайдалана отырып болжама жасау.

9. Науқ апен кері байланыс жасау.

ОАК: Гемоглобин		148, 0 г/л	ЖЗА: Кө лемі-100 мл, тү сі –ақ шыл -сары, тығ ыздығ ы -1022, белок –жоқ, қ ант –жоқ., лейкоциттер- 2-1-3 к\а, зә р шығ ару жү йесінің эпителиалды жасушалары -1-0 -2 к\а, эритроциттер ө згермеген -1-2-3 к\а, тұ здар- зә р қ ышқ ылының кристалдары.
Эритроцит		4, 7х10*12/л
Тромбоцит		242х10*9/л
Лейкоцит		8, 3х10*9/л
Нейтрофил	с/я	61%
	т/я	2%
Моноцит		8%,
Лимфоцит		27%
Эозинофил		2%
ЭТЖ		11 мм/ч.

Биохимические анализы крови:

Жалпы белок	74, 0 г/л
Жалпы билирубин	10, 4 мкмоль/л
Зә р қ ышқ ылы	473мкмоль/л
мочевина	6, 4 ммоль/л
креатинин	93, 2 мкмоль/л
АЛТ	56 ед/л
АСТ	36 ед/л
глюкоза	5, 6 ммоль/л

СРБ: теріс

Райт реакциясы - теріс

Хаддлсон реакциясы - теріс

Ревматоидты фактор - теріс

Тә уліктік урикозурия – 1200 мг

Табан -рентген: «пробойника» жә не «козырька» симптомы. Эпифиз сү йектерінде кө птеген кисталар(симптом " пробойника" ). Вальгусты девиация I ПФБ. Сү йек периоститтері. Оқ жақ І плюсне-фаланга басының жұ мсақ тінінде кальцинат (2 балл).

Бү йрек УДЗ: оң жақ - 10, 0х4, 9см. Қ ыртыс –милық қ абат - 1, 6 см. Тостағ анша- табақ ша жү йесі - микролиттер 0, 1-0, 3см. Сол жақ - 10, 8х4, 9см. Қ ыртыс –милық қ абат - 2, 0 см. Тостағ анша- табақ ша жү йесі - микролиттер 0, 1-0, 2 см.