Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для

Приложение №3

к приказу департамента здравоохранения

Тюменской области «_17_»_января_2013г. №__22_

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для

получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской

помощи в период пребывания в оздоровительном лагере с дневным пребыванием детей

на базе МАУ ДО «ДШИ имени А. А. Алябьева» города Тобольска

Я, ________________________________________________________________________________

Ф. И. О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

«_______» _____________ ___________________ г. рождения,

проживающий (ая) по адресу:

__________________________________________________________________________________

адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

__________________________________________________________________________________

контактные телефоны

Даю добровольное сформированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку___________________________________________________________________________

Ф. И. 0. ребёнка, от имени которого, выступает законный представитель

«_______» _____________ ___________________ г. рождения,

чьим законным представителем я являюсь, проживающего по адресу:

__________________________________________________________________________________

фактический адрес проживания ребенка

при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи, в оздоровительной и медицинской организации.

Я ознакомлен(а) с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребёнку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным, представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительного лагеря с дневным пребыванием детей на базе МАУ ДО «ДШИ имени А. А. Алябьева» города Тобольска.

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «____»__________ 20____г. до «____» __________20____г.

__________________________________________________________________________________

Подпись, Ф. И. О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

__________________________________________________________________________________

Подпись, Ф. И. О. уполномоченного лица оздоровительного лагеря с дневным пребыванием детей

на базе МАУ ДО «ДШИ имени А. А. Алябьева» города Тобольска

«________»_________________________20_______ г.

Дата оформления добровольного информированного согласия