KLAUSIMYNAS / ОПРОСНИК. VARDAS (-AI) / ИМЯ (ИМЕНА). PAVARDĖ (-ĖS) / ФАМИЛИЯ (ФАМИЛИИ). PILIETYBĖ (-ĖS) / ГРАЖДАНСТВО (ГРАЖДАНСТВА)

KLAUSIMYNAS / ОПРОСНИК

_________2022-12-26 Литва___________________________

(už pildymo data ir vieta / дата и место заполнения)

VARDAS (-AI) / ИМЯ (ИМЕНА)

___________________Вячеслав_________________________________

PAVARDĖ (-Ė S) / ФАМИЛИЯ (ФАМИЛИИ)

__________________________Евтушенко_________________________

PILIETYBĖ (-Ė S) / ГРАЖДАНСТВО (ГРАЖДАНСТВА)

_____________________Беларус___________________________

Praš ome iš samiai ir są ž iningai atsakyti į pateiktus klausimus. Pateikus netikslią, neiš samią ar tikrovė s neatitinkanč ią informaciją, Jums gali bū ti atsisakyta iš duoti leidimą gyventi arba vizą, o jeigu tai paaiš kė s jau Jums iš davus š iuos dokumentus – leidimas gyventi ar viza gali bū ti panaikinti. / Пожалуйста, ответьте на вопросы подробно и честно. Если вы предоставите неточные, неполные или недостоверные сведения, вам может быть отказано в выдаче вида на жительство или визы, а если это выяснится после выдачи этих документов, ваш вид на жительство или виза могут быть аннулированы.

1. Nurodykite savo iš silavinimą, kada ir kokią (-ias) mokymo į staigą (as) baigė te? Kokią (ias) specialybę (-es) į gijote? / Укажите свое образование, когда и какое учебное заведение (заведения) закончили? Какую специальность (специальности) Вы приобрели?

_ ГПТУ 28 среднеспециальное, электромантер слесарь КИПиА ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Nurodykite visas darbovietes, kuriose dirbote ar dirbate š iuo metu (valstybė, laikotarpis, darbovietė s pavadinimas, pareigos) / Укажите все места работы, где Вы работали или работаете в настоящее время (страна, период, наименование места работы, обязанности).

__________2006 электромантер Беларусьнефть, 2006-2007 электромантер депортамент охраны, 2007-2008 дистанционщик ООО чистый взгляд, 2010 электромантажник белЖД., 2010-2011 контролёр КПП Полоцк стекловолокно, 2012-2013 столер Анпласт, 2013-2014 контролёр КПП Полоцк стекловолокно, 2015-2017 оператор Полоцк стекловолокно, 2017 водитель UAB Modus, 2017-2018 водитель UAB Svevala, 2018 водитель Вилл-трек, 2018 водитель ТВГ Калининград, 2019 водитель UAB Integre, 2019 водитель UAB Transviva, 2020 водитель Вилл-трек, 2020-2021 водитель UAB Brokmida, 2021-2022 водитель UAB Saunalina. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Ar esate atlikę s karinę tarnybą? Jeigu taip, pateikite informaciją kada ir kur atlikote karinę tarnybą (valstybė, laikotarpis, kokios karinė s pajė gos, karinis dalinys, turė tas karinis laipsnis). / Прошли ли Вы военную службу? Если да, то укажите, когда и где Вы проходили военную службу (страна, период, какие воинские части, воинское подразделение, воинское звание).

_________2004-2006 подразделение связи, РБ _____________________________________________________________________

__________________________в/ч______55719______________ сержант________________________________

______________________________________________________________________________

4. Ar turite (turė jote) kontaktų su NATO ar ES nepriklausanč ių valstybių teisė saugos, karinė mis, institucijomis? Jeigu taip, pateikite informaciją apie tai (valstybė, laikotarpis, pavadinimas kontaktų pobū dis). / Есть ли у вас (были) контакты с правоохранительными органами, военными учреждениями стран, не входящих в НАТО или ЕС? Если да, предоставьте информацию об этом (страна, период, название учреждения, характер контактов).

______________________________________________________________________________

5. Ar palaikote ryš ius su asmenimis, kurie š iuo metu dirba ar praeityje dirbo NATO ar ES nepriklausanč ių š alių valstybinė se institucijose? Jeigu taip, pateikite informaciją apie š iuos asmenis, jų veiklą ir jū sų ryš ių pobū dį. / Поддерживаете ли Вы контакты с лицами, которые в настоящее время работают или работали в прошлом в государственных учреждениях стран, не входящих в НАТО или ЕС? Если да, предоставьте информацию об этих лицах, их деятельности и характере ваших контактов.

______________________________________________________________________________

6. Ar buvote teistas (neatsiž velgiant į tai, ar teistumas iš nykę s)? Jei taip, nurodykite kada ir už kokią (kokias) nusikalstamą (-as) veiką (-as) buvote nuteistas? Kokia buvo paskirta (-os) bausmė (-ė s) ir ar ji (jos) atlikta (-os)? / Имели ли Вы судимость (независимо от того, судимость исчезла или нет)? Если да, укажите, когда и за какие уголовные преступления вы были осуждены? Какой приговор был вынесен и отбыто ли наказание?

______________________________________________________________________________

7. Ar vykdote (vykdė te) verslą, individualią veiklą, turite (turė jote) kitų verslo ryš ių su NATO ar ES nepriklausanč ių valstybių: / Осуществляете (осуществляли) ли вы деловую, индивидуальную деятельность либо имеете (имели) другие деловые отношения со странами, не входящими в НАТО или ЕС:

• karinė s pramonė s į monė mis, į staigomis ir organizacijomis (į skaitant veiklą dvejopos paskirties prekių srityje) / предприятиями, учреждениями и организациями военно-промышленного комплекса (включая деятельность в области товаров двойного назначения);

• strateginė s reikš mė s objektais / объектами стратегического значения;

• valstybinė s valdž ios ir valdymo sektoriumi / сектором государственной власти и управления;

• teisė saugos ir ž valgybos institucijomis / правоохранительными и разведывательными органами.

Jeigu taip, pateikite informaciją apie tai (valstybė, laikotarpis, pavadinimas, veiklos pobū dis, pareigos) / Если да, предоставьте информацию об этом (страна, период, название, род деятельности, обязанности).

______________________________________________________________________________

8. Ar turite (turė jote) leidimą susipaž inti su į slaptinta informacija? Jeigu taip, pateikite informaciją apie tai (valstybė, institucijos, į monė s pavadinimas). / Имеете (имели) ли Вы доступ к секретной информации? Если да, предоставьте информацию об этом (страна, название учреждения или компании).

______________________________________________________________________________

9. Ar turite (turė jote) ryš ių su kilmė s ar kitos valstybė s (iš skyrus Lietuvos Respublikos) ž valgybos ir saugumo tarnybomis (dirbate (dirbote) tokioms tarnyboms, teikė te joms informaciją, vykdė te jų pavedimus ar kitaip bendradarbiavote)? Jei taip, pateikite iš samią informaciją (valstybė, laikotarpis, tarnybos, ž valgybos tarnybos pavadinimas, ryš ių pobū dis). / Имеете (имели) ли Вы связи со службами разведки и безопасности страны происхождения или другого государства (кроме Литовской Республики) (работаете (работали) в таких службах, предоставляли им информацию, выполняли их поручения или иным образом сотрудничали)? Если да, предоставьте подробную информацию (страна, период, услуги, название разведывательной службы, характер контактов).

______________________________________________________________________________

10. Ar pritariate Rusijos Federacijos vykdomiems kariniams veiksmams Ukrainos teritorijoje? Paž ymė kite savo atsakymą: / Поддерживаете ли вы военные действия, проводимые Российской Федерацией на территории Украины? Отметьте свой ответ:

□ Taip / Да

Ne / Нет

11. Jū sų nuomone, kam priklauso Krymas? Paž ymė kite savo atsakymą: / По вашему мнению, кому принадлежит Крым? Отметьте свой ответ:

Ukrainai / Украине

□ Rusijos Federacijai / Российской Федерации

Patvirtinu, kad pateikta informacija yra iš sami ir teisinga. / Подтверждаю, что предоставленная информация является полной и достоверной.

_________

______________________________________

(paraš as / подпись)