Амбулаторная карта № _ от _. ППВУ: _ дата кат.годности РВК. Наличие-отсутствие УГППВС (да/нет – причина). Мун.округ

Амбулаторная карта № ___________ от _________

Ф. И. О. ____________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации: ______________________________________________

Адрес временной регистрации: _______________________________________________

Телефон домашний: _________________________________________________________

Телефон сотовый: ___________________________________________________________

Укажите свой E-mail, если хотите получать новости и другую полезную информацию: _________________________________________________________________

Кто нас порекомендовал: ____________________________________________________

Знакомые которые могут нуждаться в юридических услугах для призывников:

Есть ли у Вас знакомые, заключившие договор с нашей компанией: ________________

Отсрочка: есть (до какого времени)/нет (с какого времени) _______________________

Профессия: _________________________________________________________________

Образование: _______________________________________________________________

_{(наименование ВУЗа/специальность/год окончания)}

ППВУ: _______________ дата ______ кат. годности ______________________________ РВК

Наличие-отсутствие УГППВС __________________ (да/нет – причина)

Мун. округ ______________________________________________________________

_____________________ РВК, в котором состоит на ВУ

_____________________ РВК, в котором должен состоять на ВУ

___________ дата последнего посещения ______________ РВК ___________________ цель

_______________________________________________________________________результат

___________ дата получения последней повестки на _______________ /дату/

Подпись гражданина, обратившегося за консультацией ____________________________

Жалобы:

Боли в области сердца;	Боли в позвоночнике;
Головные боли;	Боли в ногах;
Боли в желудке;	Головокружение и потеря сознания;
Изжога, тошнота;	Затрудненное дыхание;
Аллергия;	Носовые кровотечения;
Бессонница;	Депрессия;
Перепады настроения;	Ухудшение слуха;
Ухудшения зрения;	Ухудшение памяти;
Боли в ушах;	Нарушение мочеиспускания;
Раздражительность;	Операции (перечислить какие):
	Операции (перечислить какие):

Вредные привычки: Перенесенные травмы:

__________________________________ __________________________________

Анамнез жизни

Рост: _______ Вес: ________

Заключение специалиста: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Амбулаторная карта № ___ от _____. ППВУ: ___ дата __ кат.годности __ РВК. Наличие-отсутствие УГППВС __ (да/нет – причина). Мун.округ __