ПРЕДСТАВИТЕЛЬ НАСЛЕДНИКА/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

В _____________________________________________________ _________________________/___________________________ (наименование ТБ и номерГОСБ (ОСБ)/ВСП)

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ НАСЛЕДНИКА/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Фамилия ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Имя ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Отчество ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Дата рождения ___ ________________________________________ проживающего по адресу: ___________________________________ индекс _________, г. ________________________________________ Ул. ________________________________________д. __корп. __кв. ___ Документ, удостоверяющий личность: _________________________ ^{(наименование документа)} Серия __________ №________________________________________ Выдан_____________________________________________________ __________________________________________________________ Дата выдачи ⁪ ⁪. ⁪ ⁪. ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Телефон ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Электронный адрес ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪

ДАННЫЕ НАСЛЕДНИКА/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Фамилия ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Имя ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Отчество ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ ⁪ Дата рождения ___ ________________________________________ проживающего по адресу: ___________________________________ индекс _________, г. ________________________________________ Ул. ________________________________________д. __корп. __кв. ___ Документ, удостоверяющий личность: _________________________ ^{(наименование документа)} Серия __________ №________________________________________ Выдан_____________________________________________________ ___________________________Дата выдачи ⁪ ⁪. ⁪ ⁪. ⁪ ⁪ ⁪ ⁪

ЗАЯВЛЕНИЕна получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20. 06. 1991, на имя

ФИО вкладчика _________________________________________________________________________

дата рождения __________ _________________________ ____________, умершего в __ __ ____г.,

последний адрес проживания вкладчика _______________________________________________________,

по закрытымсчетам №№ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

по действующимсчетам:

в ВСП № ____ /___№___________________________________________________________________

в ВСП № ____/___№__ _________________________________________________________________

Компенсацию зачислить на счет банковской карты/вклада/счета № ______________________________________________________________________________________________

ٱ В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный в заявлении.

“_____” _________________20___ г. ______________________________

^{(подпись представителя)}

Отметки Банка

Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены

__________________________ _________________________________________________________________

Подпись ФИО, должность работника структурного подразделения, №ВСП