Заявление

Директору КРВУЗ «Керченский мед. колледж им. Г. К. Петровой» Путинцевой Г. Н.

от__________________________________________________________________ ___________________ (фамилия, имя, отчество)

дата рождения____________________________,

место рождения__________________________________________

________________________________________________________,

гражданство_____________________________________________,

паспортные данные: серия________№_______________

дата выдачи: ______________________, кем выдан: __________________________________________________________________________________________________________ Проживающего/ей по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Заявление

1. Прошу допустить меня к участию в конкурсе на специальность_____________________________________

(код специальности)

_________________________________________________ на места, финансируемые из федерального бюджета.

(название специальности)

Средний бал аттестата ________.

О себе сообщаю следующее:

Окончил учебное заведение: ___________________________________________________________________________

Иностранный язык: ___________________________________________________________________________________

Данные о родителях: фамилия, имя, отчество матери: ________________________________________________________ __________________________________________________________к. т. _________________________________________

Фамилия, имя, отчество отца: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________к. т. _______________________________________

О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________________________________________

«____»______________20______г. ___________________ /_______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

2. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-Ф3 «О персональных данных» даю согласие КРВУЗ «Керченскому медицинскому колледжу им. Г. К. Петровой», расположенного по адресу 98300 г. Керчь, ул. Ж. Дудник, 11, на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата и место рождения, а также иных данных, содержащихся в моем удостоверении личности; данных о моем месте жительства, мой почтовый адрес и телефон; данных о настоящем и предыдущих местах работ; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности; данные медицинского характера, в случаях, предусмотренных законодательством) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств).

С «Положением о порядке обработки и защите персональных данных» ознакомлен/а.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

«____»______20__г. __________________ /________________________ /

(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)

3. Даю свое согласие на обработку моих биометрических данных.

«____»______20__г. __________________ /________________________ /

(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)

4. Среднее профессиональное образование получаю впервые/не впервые _____________ /_______________ /

(подпись) (фамилия, иниц. )

5. С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема, условиями обучения в данном образовательном учреждении, с датой предоставления оригинала документа об образовании, с «Перечнем медицинских противопоказаний к приему поступающих в средние специальные учебные заведения», правилами подачи апелляции ознакомлен(а):

__________________ /________________________ /

(подпись) (расшифровка подписи)

Подпись ответственного лица приемной комиссии: ________________ /_____________________________________ /

(подпись) (расшифровка подписи)

«____»_______________20____г.