Заявление о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов

Приложение 2

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф. И. О. )

Плательщик страховых взносов ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,
ИНН		,
КПП		,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,

в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

	- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации	(нужное отметить знаком “V”)

	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

	- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации

	- денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)

	- денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)	денежные взыскания (штрафы), налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	ч. 1 ст. 58. 3 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58. 3 Федерально-го закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы								Х	Х
Пени								Х	Х
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

№		в банке
			(полное наименование банка)

ИНН

КПП

корреспондентский счет

БИК

ОКТМО

№ лицевого счета *


(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф. И. О. )		(контактный телефон)

Главный бухгалтер ***
	(подпись)		(Ф. И. О. )		(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика страховых взносов ****

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
	(подпись)		(Ф. И. О. )		(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

**** Печать ставится при ее наличии. »