Модель пропедевтика.

1)Анатомо-физиологические данные эндокринной системы.

Эндокринная система является главным регулятором роста и развития организма. К эндокринной системе относятся: гипофиз, эпифиз, щитовидная, поджелудочная, паращитовидные, вилочковая, половые железы, надпочечники.

Гипофиз-это эндокринная железа, от деятельности которой во многом зависит структура и функции щитовидной железы, надпочечников, половых желез. К моменту рождения гипофиз обладает отчетливой секреторной активностью. Гиперфункция передней доли гипофиза влияет на рост и приводит к гипофизарному гигантизму, а по окончании периода роста - к акромегалии. Гипофункция вызывает гипофизарный нанизм (карликовость). Повышение функции задней доли гипофиза приводит к нарушению жирового обмена с отставанием в половом созревании. При недостаточной выработке антидиуретического гормона развивается несахарный диабет.

Эпифиз (шишковидная железа). У детей он имеет большие размеры, чем у взрослых, вырабатывает гормоны, влияющие на половой цикл, лактацию, углеводный и водно-электролитный обмен.

Щитовидная железа. Основными гормонами железы являются тироксин, трийодтиронин (Т3, Т4), тиреокальцито- нин. Функция щитовидной железы контролируется гормонами гипофиза и мозгового вещества надпочечников (по механизму обратной связи). Гормоны Т3 и Т4 являются основными стимуляторами обмена веществ, роста и развития организма.

Паращитовидные железы. В железах происходит синтез парат- гормона, имеющего вместе с витамином D большое значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Недостаточность функции паращитовидных желез в первые недели жизни ребенка ведет к гипокальциемии новорожденных, чаще встречающейся у недоношенных детей.

Вилочковая железа (тимус). Как центральный орган иммунитета тимус формирует популяцию Т-лимфоцитов, которые осуществляют реакцию клеточного иммунитета. Преждевременная инволюция вилочковой железы сопровождается у детей склонностью к инфекционным заболеваниям, отставанием в нервно-психическом и физическом развитии. С деятельностью тимуса связаны активация роста и торможение функции половых желез, надпочечников и щитовидной железы. Установлено участие вилочковой железы в контроле за состоянием углеводного и кальциевого обмена, за нервно-мышечной передачей импульсов.

Надпочечники. Корковое вещество вырабатывает более 60 биологически активных веществ и гормонов, которые по воздействию на обменные процессы делятся на глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены. Глюкокортикоиды регулируют углеводный обмен, обладают выраженным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Минералокортикоиды участвуют в регуляции водно-солевого обмена и метаболизме углеводов. В функциональном отношении кора надпочечников тесно связана с АКТГ, половыми и другими эндокринными железами. Гормоны мозгового вещества - адреналин и норадреналин - оказывают влияние на уровень артериального давления.

Поджелудочная железа. Эта железа обладает внешнесекреторной и внутрисекреторной функциями. Гормоны поджелудочной железы синтезируются в островках Лангерганса: Р-клетки продуцируют инсулин, а-клетки - глюкагон. К моменту рождения ребенка гормональный аппарат поджелудочной железы анатомически развит и обладает достаточной секреторной активностью. Эндокринная функция поджелудочной железы тесно связана с действием гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. Важная роль в ее регуляции принадлежит нервной системе. Недостаточное образование инсулина приводит к развитию сахарного диабета.

Половые железы. К ним относят яичники и яички. Эти железы начинают усиленно функционировать только к периоду полового созревания. Половые гормоны обладают выраженным действием на рост и развитие половых органов, вызывают формирование вторичных половых признаков.

2)Расспрос и осмотр больных с заболеваниями эндокринной системы. Пальпация щитовидной железы.

3)Лабораторные методы диагностики при заболеваниях эндокринной системы.

4)Лабораторные методы диагностики при заболеваниях эндокринной системы.

5)Клиническая симптоматология сахарного диабета.

в методичке

6)Клиническая симптоматология диффузного токсического зоба

7)Клиническая симптоматология гипотиреоза.

CИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Синдром гипотиреоза —синдром, вызванный длительным недостатком гормонов щитовид ной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Клинические проявления:

Гипотермически-обменный синдром:

—артериальная гипотензия;

—увеличение массы тела;

—перикардит

-ожирение;

Синдром

-понижение температуры тела

гиперпролактинемического

Гипотиреоидная дермопатия:

гипогонадизма:

— микседематозный отек; —периорбитальный отек; —одутловатое лицо; —большие губы;

—язык с отпечатками зубов по латеральным краям;

—желтуш ность кожных покровов (из-за ги перкаротинемии);

—отечные конечности; —затруднение носового дыхания (из-за набу

хания слизистой оболочки носа); —нарушение слуха (из-за отека слуховой

трубы и органов среднего уха); - охрипший голос (отек и утолшение голо

совых связок); —полисерозит

Синдром поражения центральной и периферической нервной системы:

—сонливость;

—заторможенность; —снижение памяти;

—брадикардия; —боли в мышцах; —парестезии;

—снижение сухожильных рефлексов; —полинейропатия

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы:

—аменорея;

—галакторея; —вторичный поликистоз яичников

Синдром поражения пищеварительной системы:

—гепатомегалия; —дискинезия желчевыводящих

путей; —дискинезия толстой кишки; —склонность к запору; —снижение аппетита;

—атрофия слизистой оболочки же лудка;

- тошнота, иногда рвота

Анемический синдром:

—нормохромная нормоцитарная; —гипохромная железодефицитная; —макроцитарная, Вр-дефицитная

Синдром эктодермальных нарушений:

—ломкость волос;

—выпадение волос, в т. ч. бровей; —медленный рост волос

Синдром апноэ во сне.

Микседематозная инфильтрация слизистых

и нарушение чувствительности дыхательного

центра

—микседематозное сердце; —брадикардия;

—низкий вольтаж QRS; —отрицательный зубец Т на ЭКГ; —недостаточность кровообращения;

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Эпидемиология

Первичный гипотиреоз встречается у жен щин чаще, чем у мужчин (соотношение 6: 1). Распространенность— 1-5%. Наиболее часто встречается начиная со среднего возраста, связан с семейным анамнезом аутоиммунных болезней.

Причины

Недостаточная продукция гормонов щ ито видной железы может быть вызвана заболевани ем собственно железы (первичный гипотиреоз), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третич ный). Возможно развитие гипотиреоза на фоне синдрома резистентности к тиреоидным гормо нам.

Первичный гипотиреоз, распространенный в Европе и Северной Америке, обычно является результатом аутоиммунного заболевания или предшествующего лечения гипертиреоза с помо щью радиоактивного йода (через 10 лет 50% имеют гипотиреоз).

В мире в целом главной причиной гипотиреоза является дефицит йода.

Хотя гипотиреоз может быть врожденным, наиболее важными причинами его у взрослых являются.

—А утоиммунные— 2 формы аутоиммунно го тиреоидита, которые разделяются между собой наличием (тиреоидит Хашимото) или отсутствием зоба (атрофический). В обоих случаях обнаруживаются аутоанти тела. Члены семьи могут иметь указания на болезнь Адиссона, пернициозную ане мию и сахарный диабет. Иногда тиреоидит Хашимото начинается с боли в остром пери оде и еще реже проявляется преходящим гипертиреозом.

—После лечения гипертиреоза: радиоактив ным йодом, хирургически, лекарственно.

—Дефицит йода - эндемический зоб (напри мер, так называемая «Дербширская шея») является наиболее распространенной при чиной гипотиреоза в мире.

—Избыток йода — хронический избыток мо жет вызвать гипотиреоз (пример: отхаркива ющие средства и амиодарон).

Основные клинические черты:

—постепенное неспецифическое начало болез ни;

—слабость, летаргия, запоры, непереноси мость холода, мышечная ригидность, судо роги, синдром карпального канала, меноррагии, позднее —олиго- и аменорея;

—замедление интеллектуальной и двигатель ной активности;

—снижение аппетита и увеличение массы тела;

—сухая кожа и потеря волос; —глубокий сиплый голос, снижение остроты зрения; —обструктивное апноэ во сне.

Микседема — тяжелый гипотиреоз, при кото ром происходит накопление гидрофильных мукополисахаридов в коже и других тканях, приводя к утолщению лица и тестовидной индурации кожи.

—«туповатое», невыразительное лицо; спу танные, редкие волосы; периорбитальная припухлость, макроглоссия;

—бледная, холодная кожа, тестоватая на ощупь, с грубой поверхностью;

—увеличенное сердце (дилатация и выпот в полости перикарда);

—мегаколон и обструкция тонкой кишки; —мозжечковая атаксия, психиатрические сим

птомы: депрессия, психозы; —замедление фазы расслабления глубоких

сухожильных рефлексов; —периферическая нейропатия; —энцефалопатия.

Субклинический гипотиреоз— повышенный уровень ТТГ при нормальной концентрации сво бодных Т и Т4. Более 20% лиц старше 65 лет имеют повышенный уровень ТТГ, из этих 20% у 3—5% за год развивается клинически манифестирован ный гипотиреоз.

Гипотиреоз требует лечения если: —уровень ТТГ больше 10 мМЕ/л;

—в анамнезе: лечение радиоактивным йодом болезни Грейвса;

—в анамнезе: другие орган-специфические аутоиммунные заболевания.

В остальных случаях выполняется наблюдение (контроль ТТГ 1 раз в 6—12 мес), начало лечения производится только при появлении симптомов.

8)Клиническая симптоматология синдрома и болезни Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотропина с последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом).

Синдром Иценко-Кушинга – ряд заболеваний коры надпочечников, сопровождающихся их гиперфункцией.

Этиология болезни Иценко-Кушинга окончательно не установлена, в большинстве случаев выявляется базофильная аденома гипофиза (в 90% - микроаденома, в 10% - макроаденома) или гиперплазия базофильных клеток гипофиза, продуцирующих кортикотропин, возникающие на фоне действия предрасполагающих факторов: ЧМТ, энцефалитов, арахноидитов, родов и беременности. В основе синдрома Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, юношеская дисплазия коры надпочечников).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга:

Ослабление нейромедиаторного гипоталамического контроля за секрецией кортиколиберина ® нарушение суточного ритма секреции кортиколиберина и механизма обратной регуляции его продукции ® постоянно повышенная секреция кортиколиберина ® аденома или гиперплазия гипофиза ® гиперсекреция кортикотропина ® двусторонняя гиперплазия коры надпочечников ® повышение секреции кортикостероидных гормонов ® гиперкортицизм, сопровождающийся развитием следующих синдромов: а) диспластическое ожирение б) энцефалопатия в) вторичный иммунодефицит г) трофические нарушения кожи д) симптоматический сахарный диабет е) системный остеопороз ж) нарушения половой функции з) миопатия и) артериальная гипертензия

Клиническая картина болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Субъективно жалобы на:

- развитие ожирения

- нарушение сна, головные боли, выраженную общую слабость, слабость мышц

- появление красных полос растяжения на коже живота, груди, бедер

- сухость кожи, выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле

- снижение либидо и потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

- боли в костях позвоночника

- жажду (при развитии сахарного диабета)

2. Объективно при осмотре:

- диспластическое перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), лица («лунообразное» круглое лицо), при этом руки и ноги остаются относительно тонкими, ягодицы уплощенными

- сухость, истонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания различной локализации

- лицо багрово-красное, у женщин избыточный рост волос на лице («усы», «борода», «бакенбарды»), угревая и гнойничковая сыпь

- стрии (широкие полосы растяжения красновато-фиолетового, багрового цвета) в подмышечных впадинах, в области грудных желез, бедер, нижних и боковых отделов живота

- петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней

- выпадение волос на голове у женщин и мужчин; избыточный рост волос у женщин в области бедер, голеней

- уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин, гинекомастия

- снижение тонуса и силы мышц, их атрофия

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия (из-за избытка ГКС + гипернатриемии из-за гиперальдостеронизма) с головными болями, головокружениями, зрительными нарушениями; признаки стероидной кардиопатии (ослабление I тона на верхушке, негромкий систолический шум над всеми точками аускультации)

Дыхательная система: предрасположенность к бронхитам, пневмониям (из-за вторичного иммунодефицита)

Пищеварительная система: частые гингивиты, кариес, хронический гастрит с повышением секреторной функции, иногда – «стероидные» язвы желудка и ДПК

Мочевыделительная система: возможно развитие мочекаменной болезни (из-за гиперкальциемии и гиперкальциурии), хронического пиелонефрита.

Половая система: у женщин – частые кольпиты, гипоплазия матки, аменорея; у мужчин – гинекомастия, изменение консистенции и уменьшение размеров яичек, предстательной железы, импотенция.

Костно-суставная система: стероидный остеопороз с поражением в первую очередь позвоночника (боли, патологические переломы, снижение роста).

Выделяют быстро прогрессирующее течение заболевания (стремительное нарастание синдромов гиперкортицизма от 3 до 6 мес) и торпидное течение (сравнительно медленное развитие гиперфункции коры надпочечников).

Осложнения болезни (синдрома) Иценко-Кушинга: декомпенсация сердечной деятельности, остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков и переломами ребер, нагноительные процессы с возможным развитием септикопиемии, тяжелые пиелонефрит с развитием ХПН, стероидный психоз и др.

Диагностика болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Лабораторные данные:

а) OAK: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофиллез, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ.

б) ОАМ: глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия

в) БАК: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия, повышение уровня общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, умеренная гиперхолестеринемия, повышение содержания β -липопротеинов, триглицеридов, снижение общего количества белка, высокий протромбиновый индекс

г) иммунограмма крови: уменьшение концентрации IgM и IgG, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, абсолютного числа Т-лимфоцитов, содержания сывороточного и лейкоцитарного интерферона

д) исследование уровня гормонов в крови: гипоталамо-гипофизарная система - повышение секреции кортиколиберина, кортикотропина; гипофизарно-надпочечниковая система – повышение в крови кортизола, кортикостерона утром (в 7-9 ч) и вечером (в 22-24 ч), т. е. извращение суточного ритма секреции ГКС, повышение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, дегидроэпиандростерона; гипофизарно-гонадная система: снижение содержания в крови гонадотропинов, тестостерона у мужчин, снижение эстрадиола, повышение тестостерона - у женщин; кальцийрегулирующие гормоны - повышение содержания в крови паратгормона, снижение кальцитонина

е) функциональные тесты:

1) большая проба с дексаметазоном: препарат принимают по 2 мг через 6 часов двое суток, затем определяют суточную экскрецию с мочой свободного кортизола и 17-ОКС и сравнивают результаты с величинами до пробы; при болезни Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС с мочой снижается по сравнению с исходной на 50% и более (по принципу обратной связи); при синдроме Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС не снижается (т. к. кортикостерома способна автономно секретировать кортизол)

2) проба со стимуляцией коры надпочечников синактеном-депо (АКТГ):

- малый тест: в 8 ч утра вводят 250 мкг синактена в/м и через 30 и 60 мин определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови; в норме и при болезни Иценко-Кушинга содержание в крови кортизола и 17-ОКС возрастает в 2 и более раз, при синдроме – нет

- большой тест – проводится при отсутствии ответа на малый тест: в 8 ч утра вводят 1 мг синактена в/м внутримышечно и определяют содержание в крови кортизола и 17-ОКС через 1, 4, 6, 8, 24 ч; при болезни Иценко-Кушинга величины этих показателей увеличиваются, при синдроме - нет.

2. Инструментальные исследования:

а) ЭКГ: признаки гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка

б) УЗИ, КТ или МРТ надпочечников: диффузное или диффузно-узелковое увеличение надпочечников (более 3 см по высоте).

в) УЗИ почек и органов брюшной полости: признаки хронического пиелонефрита, жирового гепатоза, липоматоза поджелудочной железы, конкременты в почках.

г) визуализация гипофиза с помощью краниографии (остеопороз костей черепа и спинки турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии, увеличение размеров турецкого седла), КТ / МРТ (аденома гипофиза)

д) нейрофтальмологическое исследование: сужение полей зрения (при наличии аденомы гипофиза), явления застоя на глазном дне, гипертоническая ангиопатия

е) рентгенологическое исследование костей: остеопороз костей аксиального скелета, периферических отделов, асептический некроз головок бедренных костей у отдельных больных; при тяжелой форме болезни - компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника

Лечение болезни Иценко-Кушинга:

1. Патогенетическая терапия с целью нормализации нарушенных гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений:

а) лучевая терапия: гамма-терапия (фракционная методика облучения в дозе 1, 5-1, 8 Гр 5-6 раз в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр) и протонное облучение гипофиза (суммарная доза 80-100 Гр)

б) хирургическое лечение: трансфеноидальная (при наличии микроаденомы гипофиза) или трансфронтальная (при наличии макроаденомы гипофиза) аденомэктомия; двусторонняя адреналэктомия (показана при тяжелой форме болезни и прогрессировании осложнений гиперкортицизма); деструкция надпочечников путем введения в них контрастного вещества или этанола + последующая пожизненная заместительная терапия кортикостероидами

в) медикаментозная терапия:

1. препараты, подавляющие секрецию кортикотропина: парлодел (бромэргокриптин) - начальная доза 0, 5-1, 0 мг/сут, постепенно ее повышают до 5, 0-7, 5 мг/сут в течение 10-15 дней, затем поддерживающая доза 2, 5-5, 0 мг 6-24 мес; перитол (ципрогептадин) 8-24 мг/сут; ГАМК; аминалон (гамма-аминомасляная кислота)

2. блокаторы стероидогенеза в надпочечниках: хлодитан 2-4 г/сут до нормализации функции надпочечников, затем поддерживающая доза 1-2 г/сут в течение 6-12 мес (блокирует биосинтез кортикостероидов и вызывает деструкцию коры надпочечников); аминоглютетимид 0, 75-1, 5 г/сут (блокирует биосинтез кортикостероидов)

2. Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты (оптимально адельфан – резерпин + апрессин; адельфан-эзидрекс – адельфан + гипотиазид, трирезид К – резерпин + апрессин + гипотиазид + калия хлорид); лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии (препараты калия, калиевая диета, анаболические стероидные средства); лечение стероидного сахарного диабета (диета № 9, пероральные гипогликемизирующие средства); лечение остеопороза (препараты кальция с кальцитонином, препараты витамина D)

При синдроме Иценко-Кушинга показано оперативное удаление пораженного надпочечника с последующей временной заместительной терапией до восстановления функции другого надпочечника.