ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МАУДО «ЦВР «Подросток»

С. Б. Попцову

от ________________________________________

(Ф. И. О. учащегося)

__________________________________________

проживающей (его) по адресу:

__________________________________________

Телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год рождения)}

Обучающегося в СОШ № ______________________________ классе_____________________ смену

в______________________________________________________________________________________

^{(детское объединение «ЦВР «Подросток»)}

На обучение по программе_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок реализации программы________________________________

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительной общеобразовательной программой, реализуемой в творческом объединении, правилами приёма в Муниципальное автономное учреждение дополнительного образования «Центр внешкольной работы «Подросток», правилами поведения учащихся и другой документацией, регламентирующей организацию образовательного процесса в ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уничтожение) моих персональных данных.

Подпись учащегося_______________ Дата______________