Заявление об отказе от договора/полиса страхования, о невключении в дальнейшем в платежный документ начислений по

ООО «ЕИРЦ ТО» От ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________ ( ____________________________________________ Адрес электронной почты________________________ ИНН/СНИЛС___________________________________

л/с (договор)_________________

код для добавления договора в ЛКК _____________

«Добровольному страхованию жилья»

Настоящим подтверждаю отказ от договора страхования по полису-оферты, направленному в мой адрес. Подтверждаю отсутствие событий, имеющих признаки страхового случая по Договору страхования.

Прошу в платежный документ не включать начисления по строке «Добровольное страхование жилья».

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных. Письменного ответа на данное заявление не требуется.

Подпись: _________________ Дата: «______» ______________20_______