Отметка о регистрации заявления

Мною получены разъяснения о правах на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, и я предупрежден(а) о прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых отказываюсь.


Дата			Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.



Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)

(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр.

принято



Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)